分娩方式对女性盆底肌力影响的研究进展*



分娩方式对女性盆底肌力影响的研究进展*

肖霞韦瑞敏吕丽清谢菊

广西玉林市妇幼保健院护理部537000

*广西玉林市科学技术局科技攻关项目(13093001)

关键词分娩方式盆底肌力影响研究

女性盆底肌肉主要功能是维持盆腔器官的正常位置及阴道紧缩度，是盆底支持的最重要的组成部分，在整个盆底功能中占有十分重要的位置。女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持减弱，从而发生盆底功能障碍[1]。盆底功能障碍性疾病(Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD)是指由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，是育龄妇女的常见病及多发病。其表现包括盆腔器官脱垂(POP)和压力性尿失禁(SUI)、大便失禁(FI)和性生活不愉快等，严重影响妇女的身心健康和生活质量。FPFD的病因较复杂，包括妊娠、分娩、年龄、肥胖、慢性咳嗽、盆腔巨大肿物、长期便秘、手术及慢性损伤等。各种推测因素中，妊娠和分娩是最主要因素[2]。大量的研究表明妊娠和分娩与FPFD的发生有密切关系，我国已婚已育妇女中约40%～50%会发生不同程度、不同形式的盆底功能问题。本文就分娩方式对女性盆底肌力影响的研究进展作一综述。

1盆底功能测定的研究

盆底肌力的正常与异常主要通过功能测定，目前，盆底功能的测定包括以下四个部分：(1)盆底肌力检测，有3种方法：①手法肌力检测；②盆底肌肉筛查仪检测；③国外用空气压力装置、阴道肌电图等仪器定量测量盆底肌的张力。(2)盆腔器官脱垂的检测方法：①传统的诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，POP-Q分度；②采用盆底超声影像能完整地显示女性的盆底器官、结构等。(3)尿失禁：填写ICIQ尿失禁调查表。(4)性生活质量：填写FSFI女性性功能量表。目前国内有条件的医院多数采用盆底肌肉筛查仪和盆底超声仪检测及配合手法检查评价盆底肌力和盆腔器官脱垂情况，基层医院多数以手法检测为主。以上诸多方法均围绕盆底肌力而进行，是临床流行病学调查及治疗前进行功能评估的重要方法。

2盆底肌力研究意义及现状的研究

FPFD的发病很早已被人们所认识，早在1999年国外就有报道，在全球范围内，FPFD的发病率高达40%[3]。但由于社会关注度低、盆底知识的缺乏、患者经济条件限制和认为是隐私而羞于启齿等原因，导致就诊率低。同时基层医务人员自身对此类疾病认识不足、重视不够。随着人类生命的延长和对生活质量要求的提高，围生医学保健的不断发展，FPFD越来越受到社会的关注，近年来国际上对女性生殖健康给予了高度关注，特别是欧美国家先进的产后康复理念的提出和应用，我国政府也对此类危害妇女身心健康的疾病给予高度重视，为了切实维护广大妇女的健康权益，将FPFD防治列入妇幼安康工程的一项重要内容。目前我国FPFD防治已成为临床研究热点，已有相应诊治设备和规范诊治；有规范的诊治指南及其流行病学资料；有相关技术培训教材、培训中心和师资力量；大部分医疗人员开始重视此类疾病，各地相继推出FPFD的防治方案，广泛进行了流行病学调查和治疗研究，临床医生的精力已经由盆底重建手术转向盆底功能康复。

3阴道分娩与盆底肌力关系的研究

妊娠和分娩导致盆底肌肉神经解剖学及生理功能发生很大变化。妊娠时随着胎儿的增大，子宫重量的增加，长期压迫骨盆底部，最终导致肌张力减退；而阴道分娩时产道的扩张可造成骨盆不稳定、关节脱位、产道损伤，引起盆底肌肉、筋膜松弛，膀胱和尿道解剖位置改变等导致排尿失禁功能障碍。一些研究表明，阴道分娩可导致不同程度的盆底肌力受损，是造成产后盆底肌肉松弛的主要原因。在阴道分娩过程中，由于子宫收缩致胎头下降对盆底肌产生机械性压迫，产力作用于盆底的压力高达320～329cmH2O,盆底还要承受高达3 000～6 000g的胎儿体重，而盆底的厚度(3～7cm)分娩时却不足1cm，盆底代偿性拉伸延长，肌肉高度紧张。此外，会阴裂伤、会阴侧切对Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维及神经一定程度损伤，会阴张力下降。如果合并胎儿过大、羊水过多、产程延长等异常分娩情况时，会使盆底肌肉的损伤更加严重[4]。万忠艳[5]选择产前组52例，产后组56例，观察阴道分娩前及分娩后盆底肌张力，结果显示：产后组盆底肌张力低于产前组，提示阴道分娩会导致盆底肌张力下降、阴道松弛。金回芳[6]对128例阴道分娩产妇，进行产前产后盆底肌力检测评估，结果产前盆底肌力优于产后。苏曰华等[7]的研究也得出上述类似结果，均提示阴道分娩可能不同程度地损伤会阴神经、肛提肌及盆内筋膜等盆腔支持组织，导致盆底功能障碍性疾病。有研究表明，阴道分娩后会出现盆底肌局部肌肉缺损，耻尾肌体积缩小，与肌力相关,尿道旁及阴道旁结构变化等，产生的缺陷可能是多处的[8]。可见妊娠及分娩可能都是POP及SUI发生的主要原因之一。

4剖宫产与盆底肌力关系的研究

剖宫产与盆底肌力的关系，目前尚有争议。有认为，盆底肌的损伤在妊娠期就已经发生了，妊娠本身是盆底肌力损伤的因素，妊娠期由于子宫增大，重力的作用和腹腔压力的不断增加，使盆底肌肉处在持续受压中，对盆底结构造成不同程度的损伤，分娩方式不同对盆底肌力的损伤无差异性。一些学者[9]提出了妊娠本身也是盆底损伤的独立危险因素，剖宫产并无明显预防意义。董晖[10]选取产后6～8周130例初产妇，分阴道顺产组和剖宫产组各65例，观察不同分娩方式对早期盆底功能障碍的影响。结果表明：两组深层、浅层肌力受损差异不明显。郭志娟[11]选择产后复查的产妇868例，阴道分娩组462例，剖宫产组406例，对产妇产后盆底肌力进行筛查。结果表明：两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力异常率相当。林丽莎等[12]的研究也得出上述类似结果，提示剖宫产与阴道分娩方式相比未对盆底组织提供明显的保护作用，分娩方式对盆底肌力的影响不明显。关于分娩方式对盆底肌力影响的研究，还有与之相反的结论，另有一些研究认为，剖宫产时胎儿不需要通过阴道，避免了对盆底软组织的损伤，较阴道产和难产发病率低[13]。选择性剖宫产因不存在阴道分娩所致的盆底损伤，因而被认为对盆底功能起到保护作用[14]。蒋红等[15]随机选取阴道顺产55例，剖宫产65例。结果表明：两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力比较有明显的统计学意义，认为剖宫产及阴道顺产两种分娩方式对产后早期盆底肌力均有影响，相对于阴道分娩的妇女，剖宫产在一定程度上降低了对盆底肌力的影响，但采取剖宫产终止妊娠并不是解决FPFD的最佳方法。杨曼娟[16]选取150例产妇，阴道分娩79例，剖宫产71例，对比观察两组盆底肌力的变化情况，结果显示：剖宫产组盆底肌力恢复程度优于阴道分娩组。杨虹[17]、张艳等[18]的研究也得出上述类似结果，均认为选择性剖宫产对盆底肌肉可以起到一定的保护作用，但第二产程实施剖宫产对肛提肌没有保护作用，故不应以期达到降低分娩对盆底肌力的影响而作为剖宫产的选择原因及手术指征，剖宫产率的升高带来了一系列的社会问题，因此剖宫产并不是终止妊娠的最佳选择，虽然剖宫产近期可减少盆底功能损伤的危险，但不能完全避免SUI及POP的发生。

5产钳助产与盆底肌力的关系

在自然分娩中，产钳助产可以缩短产程，降低剖宫产率，保证母婴安全，产钳助产分娩过程中对盆底肌肉过度的牵拉，造成肌肉去神经化，肌力损伤严重。李海英等[19]，选取自然分娩初产妇172例，产钳助产组60例，胎头吸引器助产组52例，单纯侧切组60例，于产后6～8周进行盆底功能筛查。结果：三组肌力损伤发生率比较，产钳组明显重于胎吸组和单纯侧切组，差异有统计学意义(P<0.05)。单学敏等[20]，选择产后6～8周复查的产妇1 008例，阴道分娩组551例，剖宫产组457例，阴道分娩组中，会阴侧切者425例，会阴阴道自然裂伤(Ⅰ度或Ⅱ度)42例，产钳助产84例。结果：会阴裂伤组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维异常率均较会阴侧切组和会阴侧切+产钳组降低。产钳助产除对妇女盆底组织造成严重的损伤外，还可引起阴道疼痛，可能与产钳术中器械深入放置阴道，且放置骨盆侧壁更大的空间位置有关；还可发生压力性尿失禁(SUI)，王小蓉等[21]报道产钳助产及阴道顺产产妇的产后SUI发生率高于剖宫产。因此，临床工作中，应严密观察产程，严格把握产钳助产的指征和正确使用产钳，避免严重的盆底损伤，对减少产后FPFD的发生具有重要的意义。

6不同分娩方式对盆底肌力影响的评价

妊娠和分娩是引起盆底损伤的重要原因之一[22，23]，有关资料已经证实，妊娠和分娩作为一独立的危险因素影响FPFD的发生发展[24]。关于分娩方式对盆底影响的研究报道较多,不同分娩方式(阴道自然分娩、剖宫产和产钳助产)对盆底肌力均有影响，目前可以肯定的是三种分娩方式中，产钳助产对盆底的损伤最严重，而阴道自然分娩和剖宫产对盆底肌力影响程度结论并不一致，尚存很多争议，可能与样本选择偏移，研究尚缺乏大宗资料证实或产妇进行盆底功能评估过程中未按照医生要求，应用了腹直肌参与盆底肌肉收缩有关，但多数认同阴道分娩是导致女性FPFD的高危因素,阴道分娩尤其是难产将不同程度地损伤盆底支持组织。

综上所述，FPFD虽然不是致命的，但其对患者生理、心理上造成的损伤却是十分巨大的[25]。近年来众多的研究揭示了FPFD发病相关因素，尤其是分娩方式与FPFD的关系尤是深入，为临床治疗提供了科学依据，相信随着医学的发展，盆底肌力功能检测技术的提高，对育龄尤其是产后及早进行盆底功能检测，了解其盆底肌力的损伤程度，以利于及早干预，早期开始进行盆底康复治疗，从而达到预防和减少FPFD的发生，降低由此疾病带来的身体痛苦和经济负担，提高妇女的生活质量，此乃今后研究的课题。

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(编辑紫苏)

收稿日期2014-11-27

中图分类号：R711

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1877-03