微循环监测和容量反应性的临床指导意义

唐伟红

天津蓟县人民医院ICU 301900

休克作为临床上常见的急症之一，其本质是微循环障碍造成的组织细胞缺氧，可分为心源性休克、过敏性休克、低血容量性休克、感染性休克和分布性休克等。可见复苏目标是尿量增加、提高体表温度、皮肤黏膜色泽红润等指标。而分布性休克的特点为：氧供可能增加，但微循环血流分布异常，随着氧输注增加，组织灌注不一定能得到改善，复苏目标为改善氧供、微血管密度，降低乳酸水平等微循环指标。纠正休克，液体治疗是最为重要的。临床上，过去通常以大循环指标作为监测指标，现在以微循环监测指标指导液体复苏。

1 微循环监测指标的作用

现在大多数专家［1，2］认为，微循环指标监测对严重脓毒症患者的液体治疗具有指导意义，也从循证医学得到了证实。Ospina－Tascon G等于2010年发表在Intensive Care Med上的一项研究对60例严重脓毒症患者进行早期（24h内）和晚期（48h后）液体复苏。结果发现，早期液体复苏患者的小血管灌注显著增加，而晚期液体复苏患者的小血管灌注无变化。Marik、Trzeciaks等于2008年发表在Intensive Care Med上的一项研究中，纳入33例接受早期目标导向液体复苏（EGDT）的感染性休克患者，定义24h内序贯器官衰竭评估（SOFA）评分下降≥2分为器官功能改善。结果发现，SOFA改善者的中位微循环血流指数（MFI）增加0.23，未改善者的MFI下降0.05。这表明感染性休克患者液体复苏早期微循环血流量增加与24h脏器衰竭下降相关。这说明［3，4］，严重脓毒症患者早期液体复苏能改善微循环灌注，并且这一效应与大循环指标和液体种类无关。也说明，微循环监测指标来指导早期液体复苏比大循环复苏目标更有优势。

2 微循环监测指标

过去通常的复苏目标要求，中心静脉压（CVP）介于8～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；平均动脉压（MAP）＞65mmHg；中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%，尿量＞0.5ml／（kg·h）。现在的微循环监测指标包括一般临床指标、实验室指标、影像学指标和光学指标。笔者常用的实验室监测指标主要是乳酸水平和组织二氧化碳分压（PCO2）。

2.1 乳酸清除率 Jansen Tc等的一项研究将在ICU 348例合并有高乳酸血症患者随机分为以乳酸水平指导治疗组和标准治疗组。乳酸水平指导治疗组患者要求达到入ICU 8h内，每2h乳酸水平下降≥20%。结果显示，乳酸水平指导治疗组患者的住院死亡率明显低于标准治疗组（33.9%VS 43.5%）。Jones AE等的一项研究将300例感染性休克患者随机分为分别以ScvO2和乳酸清除率（应降低≥10%）为目标进行液体复苏的两组。结果显示，以ScvO2和乳酸清除率为目标复苏组患者的住院死亡率分别为23%和17%。这表明，以乳酸水平为目标的液体复苏能够降低入ICU时高乳酸血症患者的住院死亡率，早期监测乳酸水平具有重要的临床意义［5，6］。

2.2 PtCO2PtCO2反映微循环灌注。Vallee F等的一项研究设计一皮肤感受器连接到患者耳垂上，并调节至37℃，能测量皮肤PcCO2。该研究对患者进行液体复苏治疗36h。观察Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平变化及其与微循环皮肤血流之间的相关性。基线时，感染性休克患者的Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平显著高于对照组患者（P＜0.0001）。36h后，与死亡者相比，感染性休克存活患者的Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平显著下降，SOFA评分和乳酸水平也显著下降。感染性休克存活患者和死亡患者的微循环指标 MAP、CVP、ScvO2、心输出量无显著差异。24h 时，Pc－aCO2＞16mmHg和 Pc－etCO2＞26mmHg与转归较差相关。

Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平变化与皮肤微循环呈负相关，重要的是，皮肤微循环增加与心输出量、ScvO2或乳酸水平变化无相关性。Vallee F设计的将皮肤感受器连接到患者耳垂上，并调节到37℃，能够测量皮肤Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平这一无创技术提供了关于感染性休克患者微循环的信息，具有重要的临床意义。

3 容量反应性预测

在临床上，诊治休克患者，首先区分各种休克的病理特点，是组织氧供减少还是存在组织氧利用障碍。改善微循环氧供的方法包括给氧和维持气道通畅，进行连续气道正压通气或机械通气，优化氧供，给予血管扩张药和小剂量正性肌力药等，最终达到纠正组织缺氧状态。与此同时，输液也会带来各种后果，术中输液过多或过少是术后发生并发症和住院期间死亡的危险因素。现在可通过判断容量反应性来优化输液质量。判断容量反应性的指标如下：

3.1 血流相关指标 血流相关指标检测方法通常为经食道多普勒检测。Yang等一项研究纳入了44例在俯卧位下行腰椎手术患者，结果发现，FTc和脉压变异（PPV）均能很好地预测容量反应性，其中PPV的预测效果更好。Lee等的研究纳入20例接受神经外科手术患者，FTc和PPV ROC曲线下面积分别为0.944、0.909，结果表明，FTc、PPV 能够较好预测容量反应性。从上述研究［7～9］可以看出，基于食道多普勒检测的血流指标FTc和PPV均可准确预测容量反应性。

3.2 心肺相互作用指标 心肺相互作用指标是说明机械通气对血流动力学的周期性影响。机械通气吸气时胸内压增加，肺泡膨大把血液挤出肺泡表面血管，可短暂提高左心室前负荷，增加了左心室射血量，另一方面胸内压增加减少了右心房回心血量，导致右心室射血量减少，这样经过2～3个循环之后，由于右心室射出血液到达左心室血量减少，导致左心室射血量减少。随着机械通气的周期运动，左心室射血呈周期性变化，该变化可以被检测出来，并可用来预测容量反应性。但心肺相互作用指标很局限，只在下述情况下有效：（1）控制通气，且无自主呼吸；（2）潮气量8ml／kg；（3）窦性心律；（4）无肺源性心脏病；（5）心率与呼吸频率比值（HR／RR）＞3.6，检测期间自主神经张力无变化［10，11］。

3.2.1 主动脉血流：对于窦性心律患者，血流速度周期性变化能够预测容量反应性。Feissel等一项前瞻性研究发现，对于感染性休克患者，机械通气时主动脉血流速度变化可准确预测容量反应性。

3.2.2 脉压、每搏量、收缩压变化：机械通气时，脉压、SV、收缩压都有所变化，其变化可预测容量反应性。Marik等研究发现［12］，对于接受机械通气的危重患者，动脉波形衍生参数可准确预测容量反应性。

3.2.3 脉搏氧容积描记图：脉搏氧容积描记图法相比前两种方法，无创性更小。Sandroni等荟萃分析显示，对于窦性心律患者，机械通气时脉搏氧容积描记波形幅度变异（POP）和容积描记波形变异指数（PVI）均能有效预测容量反应性，其在大容量液体冲击治疗时预测性更准确。

3.3 被动抬腿试验 被动抬腿试验（PLR）能够模拟液体冲击治疗，预测容量反应性。Cavallaro等荟萃分析显示，PLR引起的CO变化可准确预测容量反应性，且不受呼吸模式及心率影响，PLR引起的PP变化对容量反应性的预测性差［13，14］。

综上所述，采用微循环监测指标能更好地指导液体复苏，同时通过液体治疗中观测容量反应，优化容量治疗，能够减少术后并发症和缩短住院时间。

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