血浆置换技术临床应用的研究进展

2015-02-09郭梦圆

医学理论与实践 2015年14期

郭梦圆

天津中医药大学第一附属医院重症医学科，天津市 300193

血浆置换（Plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。属于血液净化技术的一部分。PE能迅速清除患者血浆中的细胞因子、免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。近年来，由于PE装置的改进，使病原物质的清除更加具有特异性。PE疗法的适应证仍然在不断地评价和进展之中。

1 PE救治重症肝炎、肝衰竭

人工肝PE支持治疗能够为肝组织再生创造稳定的体内环境，有利于患者肝组织的再生，从而极大程度降低重型肝炎患者的死亡率。可以明显地降低重症肝炎患者的血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性物质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法［1］。

黄舒华等［2］将32例重型肝炎患者在给予保肝降酶利胆及预防并发症等综合治疗的基础上予PE治疗。结果显示PE术后患者临床症状改善，肝功好转，凝血酶原活动度显著提高。治疗过程中的不良反应经对症处理后消失，具有很好的安全性。周燕群［3］对近2年来的67例重型肝炎患者在综合治疗的基础上，对其用2000～3000ml的血浆进行人工肝PE治疗，观察比较其治疗前、后的临床表现和主要实验室指标以及人工肝治疗后的不良反应。结果显示重型肝炎经人工肝支持系统PE后，临床症状均有不同程度的缓解，消化道症状减轻，乏力改善，食欲增强，意识渐清，尿颜色变浅。主要实验室指标有较大的变化，肝肾功能明显提高，得出结论人工肝PE对重型肝炎早期、中期治疗效果更佳，是治疗重型肝炎的有效方法，能够降低重型肝炎的病死率，而且不良反应少，对重型肝炎有肯定和可靠的辅助支持与治疗作用。

另PE是当前国内最广泛应用治疗肝衰竭的方法［4］。PE能暂时快速有效地部分清除引起肝功能损害的药物和毒物，阻止它们对肝功能的进一步损害，迅速改善机体内环境，减轻肝脏的负担，缓解毒素对肝脏的损害，PE还可改善因肝功能不全造成的凝血因子和白蛋白缺乏，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复［5，6］。

涂文辉等［7］选取30例重症肝衰竭患者给予常规内科综合治疗基础上联合PE治疗，对照组30例重症肝衰竭患者给予内科综合治疗，结果显示PE组30例患者治疗2周临床症状均显著改善，TBIL、ALT、AST、INR 下降（P＜0.05），PTA 升高（P＜0.05）；PE组治愈好转率为80%，对照组为50%，得出结论单纯PE术是抢救肝衰竭患者极为重要的治疗手段之一。路秀萍［8］选取90例肝衰竭患者，对照组45例采取内科综合疗法，治疗组45例在对照组基础上，联合PE治疗，结果显示治疗组总有效率为80.00%，其中，早期为86.36%；对照组总有效率为51.11%，其中早期为56.52%；治疗组PE后ATL、AST、TBIL、PTA与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.001）；不良反应有皮肤瘙痒和皮疹、血压下降、肢体麻木等，经对症处理均好转。得出结论人工肝PE治疗肝衰竭安全、有效，尤其适宜早期治疗。

2 PE救治急性中毒疾病

PE是目前治疗各种原因引起中毒的最有力的工具。这些中毒包括毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。一旦临床明确中毒的诊断后，就应尽快行PE，迅速清除患者体内的毒素。

杜伯华等［9］探讨PE联合血液灌流术治疗重度有机磷农药中毒效果。结果观察组昏迷至清醒时间、胆碱酯酶正常时间、阿托品化前用量、阿托品中毒、有机磷中毒反跳、中间综合征、住院时间、病死率均小于对照组，两组上述指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用PE与灌流联合应用通过不同治疗机制，提高了重症有机磷农药中毒抢救水平，不失为一种有效的抢救措施。

罗春明等［10］采集并分析2008年1月－2013年1月其医院收治的24例急性阿维菌素中毒患者资料。结果24例患者全部经PE治疗，其中22例痊愈出院，1例遗留慢性肾功能不全，1例合并多器官衰竭死亡。得出结论：阿维菌素中毒目前尚无特效的解毒剂，死亡率高，早期行血液净化治疗联合多种支持综合治疗是成功救治的关键。而PE具有高效性、易操作性及可重复性等多种优点，可作为首要治疗方案联合其他方法治疗。

王凌峰等［11］对8例重症毒蛇咬伤患者运用PE方法，清除毒素彻底，观察治疗效果，结果6例患者伤口肿胀、疼痛症状缓解，2例呼吸功能明显改善。得出结论：在去除患者血浆的同时将置换液与血细胞混合后回输给患者，可以改善机体内环境，缓解肝、肾的代谢压力，促使患者病情好转，PE作为血液治疗的一种手段，对重症毒蛇咬伤患者的治疗具有重要作用。

胡守芹等［12］系统回顾2011年5月－2012年8月其医院急救中心收治的22例百草枯中毒患者资料，在综合性内科治疗的基础上加用PE及血液灌流（HP），观察治疗前、后临床症状及生化指标的变化。结果22例百草枯中毒患者经PE联合HP治疗后，临床症状显著减轻，总有效率为77.3%，得出结论PE联合HP是抢救百草枯中毒患者的有效措施之一，治疗效果良好，应尽早使用。

刘新君等［13］探讨连续性血液净化（CRRT）联合PE在急性重度野蕈中毒性肝病的治疗时机及疗效。结果显示CRRT＋PE组较对照组肝功能指标、临床表现均有明显好转，死亡率降低，住院天数缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：CRRT联合PE在急性重度野蕈中毒性肝病中的疗效确切，可缩短病程。

3 PE救治难治、重症免疫系统疾病

PE对治疗自身免疫性疾病也是有效工具，通过PE技术可以清除体内致病的自身抗体、补体、免疫复合物、炎性反应因子等，同时补充新鲜的血浆，可以起到调节体内免疫状态的作用［14］。在系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病患者的体内大多存在自身抗体，对一些用激素等免疫抑制剂效果不好且危及生命的重症患者，PE往往有起死回生的效果。另外，PE和血浆依附法都是神经内科自身免疫性疾病的主要治疗方法。

刘新宇［15］等对在南方医科大学第三附属医院血液净化中心行血浆净化治疗的风湿免疫性疾病患者63例，在药物治疗的基础上，根据病情选择双重滤过血浆净化技术或血浆吸附技术治疗。结果显示16例系统性红斑狼疮患者在血浆净化治疗后SLEDAI评分、24h尿蛋白定量、抗ds－DNA抗体、IgG、c3均较治疗前显著改善；10例类风湿性关节炎患者血浆净化治疗后ESR、IgG均较治疗前显著下降，其中8例（80%）患者晨僵时间缩短，乏力症状改善，7例（70%）患者关节肿胀和疼痛减轻；7例强直性脊柱炎患者治疗后关节疼痛、晨僵方面均有不同程度的减轻，有效率100%；5例肌萎缩性脊髓侧索硬化症（“渐冻人”症）患者治疗后肌力均明显改善。得出结论：血浆净化技术既可以达到有效清除致病因子的作用，又能节省血制品资源，且安全性高，这将为临床上广泛应用血液净化技术治疗风湿免疫性疾病提供新的动力。

李高华等［16］应用PE治疗吉兰巴雷综合征（GBS）患者12例，结果显示治愈5例，显效5例，肌电图明显改善，血液中免疫复合物和补体显著降低。得出结论：全血浆置换可以有效地治疗重症吉兰巴雷综合征，恢复肌电图改变。可能与降低血液中免疫复合物和补体有关。马婉嫕等［17］选取2008年3月－2012年1月其医院及2家联合医院收治的52例重症肌无力患者作为研究对象，将上述患者随机分为两组，所有患者均接受吡啶斯的明治疗，观察组（26例）在此基础上联合接受小剂量PE与大剂量激素冲击治疗，对照组（26例）在此基础上联合接受大剂量激素冲击治疗。结果是观察组治疗后临床绝对评分的降低幅度显著大于对照组。观察组治疗起效时间显著短于对照组，得出结论：小剂量PE联合大剂量激素冲击治疗重症肌无力具有起效快、疗效良好、不良反应无显著增多等优点。

4 PE救治急危重血液系统疾病

对血栓性血小板减少性紫癜，PE是目前最有效的方法，可以迅速清除患者体内的微小血栓，挽救患者的生命。肖音等［18］回顾性分析采用PE联合大剂量激素疗法治疗的32例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床资料。结果完全缓解28例（87.50%），总有效率为96.88%，在治疗过程中未见明显不良反应发生。得出结论：PE联合大剂量激素疗法是治疗血栓性血小板减少性紫癜的首选有效方法，值得推广。另有刘庆荣等［19］探讨山莨菪碱（Ani）联合PE治疗血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者血浆D－二聚体的变化，结果2组治疗的第2天，差异无显著性，但联合干预组在治疗的第5、10、16、21天与对照组相比有显著性差异，2组的总疗效有显著性差异。结论：Ani联合PE能加快TTP患者血浆D－D数值的下降，有利于患者的预后恢复。

孙爱红等［20］采用德国费森尤斯血细胞分离机程序性血浆单采患者血浆，回输正常人新鲜灭活冰冻血浆和血浆代用品，联合大剂量甲基强的松龙治疗8例患者，男5例，女3例，每次置换血浆量2500～3000ml，连续置换2～3次。结果8例患者PE联合大剂量甲基强的松龙治疗后短时间内血红蛋白逐渐上升，溶血危象纠正，置换过程有轻微不良反应。都能耐受，顺利完成。得出结论：PE联合甲基强的松龙对自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者急诊治疗疗效较好。

5 PE救治重症高脂血症、胰腺炎等疾病

李信等［21］选取其医院确诊为重症HLAP患者44例，结果显示观察组患者PE后发生轻微并发症3例，无严重并发症；观察组治疗后的TG、TNF－α和IL－6水平明显低于对照组，氧合指数、胸腔积液量和急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）比较观察组优于对照组，且差异均有显著性（P＜0.05）。得出结论：床边PE治疗重症HLAP具有良好的安全性，其疗效显著。

洪澄英等［22］对15例AFLP患者进行PE治疗，结果本组患者临床症状明显改善，浮肿消退，食欲增加，精神好转，且Cr、AST、ALT、TBIL、PT、APTF、WBC、血氨水平均低于PE前，ALB、纤维蛋白原水平高于PE前，差异均有统计学意义（P＜0.05和P＜0.01）。得出结论：PE用于AFLP疗效明确，是有效、安全的。

6 展望

PE治疗可有效地去除致病因子，已广泛地应用于神经系统疾病、自身免疫性和风湿性疾病、肾脏疾病、血液病、代谢性和肿瘤性疾病、肝脏病和脏器移植等许多领域，取得了明显的疗效，改善了一些疾病的预后。新的选择性PE技术可以更特异性地清除致病因子，在许多疾病的治疗中取得了满意的疗效。目前PE的理论和益处已经被许多临床研究所证实，但前瞻性、随机对照研究的数量尚少，尚需要开展设计完善的多中心研究进一步验证标准的治疗方案。

［1］唐简，周艳，彭忠田.人工肝血浆置换治疗肝衰竭的临床疗效分析〔J〕.中国现代医学杂志，2011，36（12）：1592－1594.

［2］黄舒华，刘健，孙彦利，等.人工肝血浆置换治疗重型肝炎32例临床疗效观察〔J〕.临床研究，2012，10（17）：178－180.

［3］周燕群.人工肝血浆置换治疗重型肝炎67例的疗效观察〔J〕.贵阳中医学院学报，2013，35（4）：234－236.

［4］Hoste EA，Dhondt A.Clinical review：use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients〔J〕.Crit Care，2012，16（1）：201.

［5］李兰娟.肝衰竭诊疗进展〔J〕.中华肝脏病杂志，2010，18（11）：801－802

［6］韦贞伟.血浆置换治疗抗结核药物导致的亚急性肝衰竭患者23例〔J〕.实用肝脏病杂志，2014，17（3）：315－316.

［7］涂文辉，侯伟，金茜，等.单纯血浆置换术治疗肝衰竭30例临床分析〔J〕.临床研究，2012，50（35）：385－387.

［8］路秀萍.人工肝血浆置换治疗肝功能衰竭45例临床疗效观察〔J〕.临床研究，2012，19（6）：817－819.

［9］杜伯华.血浆置换联合血液灌流术治疗重度有机磷农药中毒效果观察〔J〕.临床和实验医学杂志，2013，12（20）：1686－1687.

［10］罗春明，黄向阳.血浆置换治疗阿维菌素中毒24例临床分析〔J〕.临床研究，2013，3（14）：219－221.

［11］王凌峰.血浆置换在毒蛇咬伤患者救治中的应用〔J〕.中国输血杂志，2013，26（4）：381－382.

［12］胡守芹，袁兆春，安小峰，等.血浆置换联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床应用〔J〕.医护论坛，2012，19（35）：356－359.