循证医学在呼吸内科实习教学中的应用

李圣青

（第四军医大学 第一附属医院西京医院呼吸内科，陕西 西安 710032）

临床教学是医学院校培养人才的重要环节，临床实习是医学生整个教育过程的重要组成部分，是培养医学生实际工作能力和角色转变的重要阶段。目前我国的临床教学多采用经验性的传统教学模式，临床医师根据个人的经验和技能指导实习学生，这种模式带有主观的、个人判断的倾向。这种传统的教学方法已不能适应现代教学的要求。教育部、卫生部《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》明确指出，医学教育改革应“建立以学生为中心的自主学习模式，确立学生在教学中的主体地位，着力推进教学方法的改革与实践，加强学生终身学习能力训练，注重对医学生批判性思维能力和创新能力的培养”。而循证医学是以病人为中心，学生为主导的科学实践［1］。近年来我们在呼吸内科临床实习中遵循循证医学的理念，取得了良好的教学效果。

1 传统医学与循证医学的区别

传统的医学教育模式注重知识的完整性和连贯性，让学生接受大量不容置疑的临床知识和临床经验。这种教学模式下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯，不愿主动思考问题，实际操作能力偏低，不能适应当今的医疗环境。循证医学是将当前所能获得的最好科学证据，结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值观和愿望，将三者完美结合起来，制定每个患者的最佳诊疗措施［2］。循证医学理念下的临床教学注重医学生医学理论知识和临床技能的培养，还需要医学生具备收集、积累和使用新的科学证据的能力。循证医学还将有利于医学从生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，推动医学教育的全面改革。

2 循证医学在患者诊治中的优势

传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人，医生是绝对的主宰者，病人只能被动地接受治疗。而在循证医学中，病人能够充分参与临床决策，医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。循证医学在患者诊治中存在明显的优势：①将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。具备熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者的选择。②重视确凿的临床证据，循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：大样本的随机对照临床试验；系统性评价和荟萃分析。循证医学提供多种证据，通常将证据分为A、B、C、D级证据，其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。根据证据级别的不同分别给出I、Ⅱ、Ⅲ级推荐。因此，根据循证医学的临床证据级别和推荐级别可以判断一种治疗方法的实际疗效。③以满意终点作为评价治疗方法的目标。循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对预后的影响。④采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法。循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验，而且这种大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。同时根据特殊人群、针对某一具体临床问题、系统全面地检索文献，按照统一科学标准，筛选出合格的研究，通过综合分析和统计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床决策。

3 循证医学在呼吸内科临床实习教学中的实践

作为教学医院，临床医务人员既是医师又是临床教师，肩负着培养合格医务工作者的任务。在呼吸内科临床实习教学中将循证医学的方法加以实施，在带教过程中反复强调和巩固临床经验或者课本知识，同时也让学生能够从思想上认识课本知识的缺陷和应用循证医学的必要性。教学讲解的过程中以患者为中心，把疾病与患者有机地联系起来，围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解，帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变，起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。在教学过程中我们也指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新，有助于锻炼医学生的临床思维能力，提高临床操作能力，有助于综合素质的提高。

在临床中实践循证医学包括5个步骤［3］：①发现和提出明确的临床问题，包括：病因、诊断、治疗及预防。②系统全面查找证据，包括：制定检索策略、确定检索资源、查找文献。③严格评价证据的真实性、可靠性和适用性。④综合分析证据用于临床决策，包括：应用最佳证据，否定无效和／或有害措施，进一步研究不确定证据。⑤评价临床决策效果：通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量。

根据以上步骤，在呼吸科临床实习中带领学生一步步自主实践循证医学。①构建一个良好的可以回答的临床问题。准确的临床问题的构建，是解决该问题的关键，也决定着所检索的证据文献准确与否。例如，提出临床问题“什么是肺动脉高压”、“肺动脉高压的病因”、“哪些暴露因素与肺动脉高压形成有关”、“肺动脉高压的治疗与预防”、“怎样选择利大于弊的治疗方法”等。②检索证据。学生根据问题产生的原因、问题演变过程及问题的后果，寻求解决问题的方法和途径，去循证医学相关杂志和数据库或借助其他相关途径进行检索，查找相应的医学知识和信息，获取证据。我们首先介绍了国际Cochrane协作网，这些数据库旨在通过制备、传播和更新医学各领域的系统评述，利用Cochrane图书馆检索的优点是一次检索可以获得多个数据库的检出结果，并可获得Cochrane系统评价的全文以及注册的研究方案。目前循证医学主要数据库有：ACP Journal Club、Cochrane Library、循证医学评价和Evi dence Based Nursing等。在缺乏循证医学数据库的情况下，可检索综合性医学文献数据库，如MEDLINE、PubMed、EMBASE和CMCC等也可以用于检索临床科学证据［4］。③评价证据。在评估临床证据的过程中，教员对医学生检索提出的证据需要进行引导和鉴别，包括什么样的证据可以应用到疾病的诊断和治疗，什么样的证据可以判断疾病治疗的预后，什么样的证据是无效证据，而这些无效证据又是基于什么样的原因产生的。在评价研究证据的真实性和重要性的过程中增强医学生评判性思维能力，在将获得的最好研究证据应用于临床的过程中逐步积累经验。例如，在肺动脉高压的诊治方面，美国和欧洲在2009年3月和8月相继发表了《肺动脉高压专家共识》和《肺动脉高压诊断和治疗指南》，在肺动脉高压的临床教学中，指导学生充分参考该指南进行循证医学教育。④应用最佳证据。美国预防医学工作组将证据分为I级，II级（II-a级，II-b级，II-c级）和III级。牛津循证医学中心提出另外一套证据评价体系，用于预防、诊断、治疗和预后等，分为A，B，C，D级证据水平。临床医生综合分析获取的证据，应用最佳证据支持自己的药物选择和治疗方案。例如，世界卫生组织，将患者肺动脉高压功能分级分为四级，强烈推荐静脉用依前列醇，推荐证据级别为I级，证据水平为A／B级。由此可以推断肺动脉高压功能IV级患者应首选静脉依前列醇治疗。⑤评价疗效。实践总结再评价在循证医学实践中也很关键。临床医生通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量。需随诊患者，进行效果评价，好则推而广之，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证和实践。总之循证医学有助于培养实习医生以病人为中心的人本主义思想。

4 循证医学与传统医学教学效果的比较

通过实践循证医学，结果表明：①学生对“课程安排”和“教学内容和模式”满意度由以往的60%提升到96%，表明学生非常认可和喜欢这种教学模式。②学生对“文献检索能力培养”、“临床思维能力培养”和“医患沟通能力培养”的满意度从以往的60%达到了90%，这说明学生对循证医学教学模式在能力培养上满意度较高，循证医学教学模式能显著提高临床综合能力。③学生“外文文献使用”和“英语交流与沟通”的满意度从以往的50%上升至95%，说明循证医学可以使学生从外文文献中寻找证据，撰写综述，帮助学生掌握专业词汇和英文科技论文写作，充分发挥了英语学习的优势。④病人的满意度由以往的85%提升到98%以上。同时，学生的诊断正确率、疗效和预后均有不同程度的提高。

总之，医学教育的最终目的是把学生培养成为合格的高素质医学人才。传统的教学模式只是向学生传授课本知识，而循证医学教育模式，可以使学生拥有更多的技能，而不仅仅是知道问题的答案。我们在呼吸内科临床教学的过程中遵循及实践循证医学的核心思想，取得了良好的教学效果，同时也促使医学生树立正确的学习观念，培养学生主动学习和解决问题的能力，从而推动医学的发展。

［1］Birdcn H，Paqe S.21st century medical education［J］.Aust health REV，2007，31（3）：341－345.

［2］罗江红，程 庚，金 生.临床医学教学中循证医学教育模式探讨［J］.赣南医学院学报，2011，31（5）：703－704.

［3］Glasziou P，Del Mar C，Salisbury J.Evidence based practice workbook.2rd ed.Oxford：Blackwell，2007.

［4］张 玉，张文举，李 娜.循证医学数据库的实现［J］.医学信息学杂志，2009，30（1）：36－39.