儿科实习中存在的问题和对策

田朝霞，武小娟，俞亚珍，杨伟力，高宝勤

（首都医科大学 附属北京天坛医院儿科，北京 100050）

实习是医学生真正接触临床工作的开始，是培养医学生临床思维的重要阶段，是由学生过渡到医生的关键环节。儿科学是临床医学主要专业课程之一，涉及面广，包括儿童保健、新生儿、血液、心血管、呼吸、消化、肾脏、神经和传染等三级学科［1］，有着起病急、来势凶、变化快的特点，儿科临床实习是教学工作的一个重要环节。我院作为首都医科大学第五临床医学院，儿科承担着繁重的临床教学和实习任务，如何在有限时间内让学生充分掌握儿科知识，是带教教师面临的挑战，在临床实习教学工作中遇到很多实际困难。

儿科面对的是一群特殊人群，语言表达能力较差，配合程度也没有成人好，给临床诊治带来困难。一方面，由于我院神经外科知名度高，特色鲜明，所以儿科病人也以神经系统疾病为主，诊治相对复杂，患儿常有精神心理异常，不能清楚表达病情，要求医生具备较高的综合素质，这些显然是临床实习医生所缺乏的。另一方面，患儿大多是独生子女，一个小孩生病，数个家长护送进医院，保护意识强烈，临床教学对他们意味着拿孩子做实验，拒绝学生的询问，观摩与操作。导致学生对儿科实习望而生畏，缺乏主动学习的精神，逃避临床见习、实习的现象严重［2］，直接影响了教学质量。

针对实习教学中存在的问题，根据自身特点与实习要求，结合多年的工作经验及体会，制定了相应的对策，取得了较好的效果。现总结如下。

1 做好入科教育，严格实习纪律

让学生了解儿科临床特点及相关的规章制度，是做好实习教学工作的第一步。我科实习生是首都医科大学临床医学七年制学生，实习安排在第五学年，儿科共4周，每组学生6－7人，我院要求所有科室在实习生到科室后必须进行入科教育，儿科主任在每批实习生入科时都介绍儿科学的特点，强调儿科的重要性，临床各个学科是相互交叉的，不管以后从事哪个学科，都需要具备必要的儿科学知识；此外儿科学也是毕业后住院医师规范化培训的重要内容。然后由教学干事介绍科室规章制度、各班次岗位的工作程序、实习考核安排、常见消毒隔离知识、自我防护、物品放置、分配和介绍各带教教师，实行“一对一”的教学辅导，要求学生参与新收病例、开医嘱、病程记录等工作，学生实习期间须参加临床值班，参与各种抢救工作。每天早上交班时，先由实习学生汇报昨天新收病例、危重病例病情变化以及处理情况，然后由值班医师进行补充指正。要求实习生遵守纪律，听从教师安排。只有尽快熟悉本科室的环境和工作制度、操作规范等，才能在最短的时间内进入临床工作状态。

2 重视教学工作，改进教学方法

2.1 重视教学工作

教师是医学生临床实践的启蒙者，要发挥模范和表率作用，选好带教教师是提高教学质量的根本保证，我科安排高年资的主治医师负责实习带教，教研室组织带教教师参加短期培训、临床学术交流和研讨会、观摩公开课等，以提高教师的带教水平。同时要求临床教师处理好教学与医疗的关系，认真阅读实习大纲内容及要求，制定出详细的带教计划，从思想上高度重视带教工作。

2.2 突出儿科特色教学

带教中要注意强调儿科的特点，如病史采集时，要求学生详细询问患儿的个人史，包括出生喂养史、生长发育史以及疫苗接种史等。为便于记忆可将小儿运动发育的规律编成口诀“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”，并通过“手帕”试验加深记忆：用手帕盖住1－2个月婴儿的脸，小儿仅表现为全身乱动，5个月时婴儿会用双手向脸部乱抓，但不一定能拉掉手帕，8个月时则能迅速而准确地拉掉手帕。体格检查时须注意卫生，动作轻盈，根据患儿的配合情况，可先进行心肺听诊、腹部触诊等，最后进行口咽部等患儿不易接受的检查，教师必须对学生进行监督，做到“放手不放眼”，纠正学生的错误。既要让实习生掌握各个知识点，还要具有一定的操作技能，完成实习的要求。

2.3 开展临床操作培训，提高学生临床操作技能

我院儿科以神经系统疾病为主，虽然这部分内容在儿科实习中所占的比例较小，但学生表现出很大的兴趣。临床技能培训主要是腰椎穿刺术，事先要与家长沟通，规定好参加的实习医师人数及所需时间。操作前和学生一起准备材料，指导学生如何选择穿刺部位，局部麻醉的注意事项及穿刺过程中如何观察患儿，在教师的严格指导下进行操作，操作完毕后，要向家长交代去枕平卧的时间等。学生可能因为不熟练、曾经失败或患儿不合作等因素感到紧张，甚至恐惧，教师要加以鼓励并耐心指导，事后总结经验教训。实习阶段要求每位学生至少亲自完成腰椎穿刺术1次。

目前医疗形势严峻，儿科病源多为独生子女，是家庭的中心人物，某些有创性操作如静脉穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等不愿实习医生参与，导致学生临床实践的机会显著减少。要耐心细致地做好患儿家属的思想工作，经沟通后仍不愿意合作的家属，应尊重其意愿，不能勉强。针对这一难题，我们开展了医学模拟教学，利用高度仿真效果的模型对学生进行操作培训，使医学生在接触真实病人之前能较好地掌握这些临床技能。有研究在儿科实习带教中采用PBL结合模拟医学教学，取得很好的效果［3］。激发了学生对儿科的兴趣，培养了临床思维能力。

2.4 定期安排小讲课、病例讨论和教学查房活动

每周至少安排1次实习小讲课，重点讲解各系统常见病及多发病的诊治。因为学生在实习前已进行理论授课，小讲课主要围绕如何解决临床实际问题，侧重将临床问题与基础理论相结合，介绍最新的研究进展，引导学生针对感兴趣的问题去查阅相关文献，调动学生的学习积极性。

教学查房是临床实习教学的重要形式，有助于提高学生的自主学习能力，加强团队合作意识，锻炼表达能力。我科每周安排1次教学查房，由具有副高级及以上专业技术职称的教师主持，2011年开始，我院儿科在教学查房中引用PBL模式，选取典型的有体征的病例，让实习生去问病史和体格检查，提出思考问题，要求实习生认真准备，并查阅文献。查房时由主管实习学生首先汇报病例，总结病例特点，独立完成体格检查；然后小组讨论诊断、鉴别诊断及治疗方案等，教师适时进行点评，指出不足之处，并进行纠正示范；最后，总结应掌握的内容，提出思考问题。在整个教学查房过程中，教师处于引导地位，切忌以理论课的方式灌输知识，鼓励学生发言，活跃气氛。查房后要认真总结，以便于教研室管理和教师学习。

我科为每一轮实习生举行1次全科病例讨论。病例主要选取疑难病例，参与人员有实习生、住院医师、主治医师及教授等。病例讨论前让学生问病史和体格检查，并查阅相关文献。病例讨论时由实习学生最先发言，汇报该病例的特点、初步诊断及依据、鉴别诊断、治疗原则等，并回答各位医生的提问。接着是各级医生分析该病例，最后由教授科主任进行总结。使实习生在病例讨论中能认识自己的不足，并逐渐培养严谨的临床思维，建立良好的临床思维能力。

3 注重医患沟通能力的训练

儿科是医疗纠纷的高发科室，一方面，目前患者自我保护意识很强，儿科面对的大多是独生子女，家长视为掌上明珠，希望“一针见效”、“药到病除”，忽视了疾病的发生、发展有其自身的规律，如病情恶化容易产生埋怨情绪。有的家长刻意隐瞒病史，比如呛咳史、跌倒摔伤史等，降低了病史采集的可靠性，影响医生对疾病的正确判断。另一方面，实习医生多数自身就是独生子女，长期处于养尊处优的环境中，先天缺乏沟通的技巧和能力，法律意识和自我保护意识不强，有的学生在患儿面前感到拘束紧张，显得困惑和无所适从，无法取得家长的信任。因此，加强医患沟通、建立医患信任关系显得尤为重要［4－5］。

目前，我国医学院校普遍将医患沟通能力的培养作为临床实践教学的重要内容［6］，儿科医生面对的是孩子，需要特别加强对学生爱心和耐心的培养。在临床带教中要引导学生换位思考，带教教师言传身教，将医患沟通技巧渗透到每天的教学中，如：与病人交流时要耐心倾听，不要中途打断话题，给家长必要的尊重；接触患儿前先拿小玩具或听诊器充当玩具和孩子逗乐，打消孩子的疑虑、防备心理；注意使用安慰、赞美性语言，适时地赞美孩子“多聪明”、“多棒”、“多漂亮”、“多勇敢”等；注意形体语言如：眼神、表情、手势、姿态等，获得患儿和家长的信任和配合，接受带教行为。我科患儿大多数是神经系统慢性病，如癫痫，脑瘫、多发性硬化等，病情常易反复，交流时要多鼓励，告诉他们孩子的病是能治愈的，首先要有信心，并举例说明，使患儿和家属充满信心与希望。当患者和家属提出各种问题时，要耐心解释，注意解释应与主管医生的意见一致，避免意见不统一，让家属产生不信任和疑虑。

4 严格出科考试，以考促学

考核是对学生在实习阶段学习情况的总结，通过考试既可以对实习效果进行检查，还能够督促实习生加强业务学习，从而提高带教质量。因此，带教教师要严格对实习生进行考核，从而达到以考促学的目的。我科在实习结束时进行出科考试，包括理论和临床技能两部分，其中临床技能部分考核采用五站式，即：问病史，体格检查，辅助检查，病历书写，口试五部分。主要涉及的内容包括：病史采集能力、拟定治疗方案能力、书写病历能力、诊治操作能力等。为加强学生创新能力的培养，改变过去单一的评价体系，增加了对实习过程、临床技能操作等多方面的综合性考核，如：学生平时成绩占30%，出科考试占70%。这种综合性的考核可以激发实习生参与临床诊治的热情，主动自觉地锻炼个人动手能力，避免死读书的现象。

总之，儿科临床实习教学在实践中会遇到不少困难和挑战。如何在有限时间内让学生掌握儿科临床知识是教学工作的重点，在教学过程中应围绕如何解决临床实际问题进行专科特色教学。实践证明，高效的儿科临床实习能提高学生的综合素质，为以后的临床工作打下坚实的基础。

［1］胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1－3.

［2］邓 芳，鹿 玲.复杂医疗形势下如何做好儿科实习医师的带教工作［J］.西北医学教，2011，19（5）1062－1063.

［3］傅晓燕，谢晓恬，乔晓红，等.PBL结合医学模拟在长学制医学生儿科实践教学中的应用研究［J］.中华医学教育探索杂志，2013，12（3）：276－279.

［4］陆慧瑜，蒋小云.医患沟通在儿科临床工作中的重要性与特殊性［J］.中国高等医学教育，2010，7：96－97.

［5］张 丽.儿科医学生临床沟通能力培养的方法探讨［J］.现代医药卫生，2012，28（19）：3023－3024.

［6］赵雏彦，郭 夯，邱旭东，等.加强医学生医患沟通能力的培养［J］.中国实验诊断学，2012，16（3）：570.