将微创理念融入妇产科PBL临床教学的研究和探索

卢美松，高 卓，邓 锁，李 萌，唐芳兰

（哈尔滨医科大学 第一附属医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150001）

妇产科学是一门实践性极强的学科，学习妇产科学、掌握妇产科学的疾病，不仅要掌握理论知识，更重要的是深入临床，在实践中不断总结、提高临床经验和诊治水平。同时，随着科学技术的进步，妇产科诊疗水平的提高，树立微创理念已成为妇产科医师思想观念的重要组成部分，从而使越来越多的微创诊疗技术在临床工作中得以开展。这就要求我们在研究生的教学中必须渗透微创理念。在以问题为中心的教学（problem-based learning，PBL）当中，通过病例渗透和带教教师的讲解，再加上之后的微创操作培训，可以更好的将微创理念教授给研究生。

1 妇产科PBL教学的现状

目前的妇产科PBL教学的主要流程是带教教师设计问题、学生课前准备材料、上课分组讨论和归纳总结，这其中有几处明显的不足，最主要的是对妇产科微创理念渗透不够，在通过网络问卷调查了我校共230名参加过PBL教学的妇产科学生中，被问及对于妇产科微创理念了解多少时，共有133人（57.8%）选择了“不怎么了解”和“部分了解”，同时仅有24人（10%）参加过微创技能培训。经过深入调查后发现，研究生在微创手术中承担的是助手角色，上手操作机会较少，无法做到从术者的角度出发思考问题，这限制了研究生在手术中的学习能力和操作水平。随着妇科微创操作在临床工作中的普及，很多研究生在步入岗位以后发现自己在学生阶段并没有接受过相关微创技术的学习，导致了有些年轻医师不得不从零开始学习微创技术。很多研究生对于妇科微创理念的理解很肤浅，他们的认识还停留在“微创”就是“腔镜手术”的层面，而真正的微创理念应该是考虑到如何以最小的创伤和伤害来取得最佳的治疗效果，应该贯穿于整个医疗过程中，扎根于所有医生的心里。调查显示，将近60%的妇产科研究生对于微创理念的认识有限，这反应出了我们现在的PBL教学中对于微创理念和微创技术的教学还有所欠缺。

PBL在中国开展时间不长，所以很多教师还不能习惯这种新的教学模式。妇产科PBL教学对带教教师提出了更高的要求，目前的问题是，带教教师的问题设计和课堂引导方向需要改进。现在妇产科PBL讨论课中教师引导的重点是放在疾病的诊断上，这样虽然可以提高学生诊断疾病的能力，但在讨论治疗问题的时候，学生表示他们通常是注重于治疗原则和治疗原理的讨论，而非治疗方式的选择。比如学生在学习“子宫肌瘤”这个经典案例时，当讨论到治疗部分的时候，带教教师和同学们的重点是放在“探讨可行的治疗方案”和“可行的手术方案”上，忽略了“明确手术指证”和“微创手术指证”等问题。这就导致了学生失去了讨论和掌握微创理念的机会。

另外，现阶段妇产科PBL教学脱离临床，远离患者。往往忽略对患者本身的讨论，更不要提微创理念的渗透与学习。妇产科学是一门综合性、专业性、实践性和操作性都很强的临床学科，也是比较容易出现医疗风险的学科，妇产科研究生的培养应该逐渐由从前的临床带教、见习模式向临床应用、实践技能方面的转化［1］。所以说在PBL教学中加入临床实践内容是十分必要的。而如何将PBL同临床微创理念联系起来，是妇产科教学领域探索的重点之一。

2 在妇产科PBL中融入微创理念的必要性

世界第一个医用内窥镜的诞生距今已过去了两百多年的时间，而我国引入妇科微创理念仅有短短几十年时间。微创技术的优势就是微创、效果确切。对于医生来说，合格的医生不能只依靠教科书行医。医生需要通过实践获得知识，但要想成为一名全面的医生，则必须懂得临床与理论并重，并且在现在这个医疗技术突飞猛进的时代，与时俱进同样也是对妇产科医生的要求。将腹腔镜引入妇科的临床应用是常规腹腔镜使用的一个里程碑。随着妇科微创技术在临床中的广泛应用，已经有将近60%的妇科手术由腹腔镜完成。目前，在大部分使用腹腔镜的妇科手术中，大大的降低了发病率和并发症，促进了患者早日康复。为了降低内窥镜手术可能的创伤，传统的内窥镜装置逐渐向微型化发展。同传统的开腹手术有着明显的不同，腔镜手术需要非常扎实的解剖基础知识和娴熟的操作技巧。腔镜下的解剖是一个从三维立体视觉转变成屏幕上的二维定位，仅这一点对于初学者来说就有着不小的难度，只有在掌握腔镜外科手术的基本操作原则和技巧的基础上，才能保证腔镜手术得以顺利进行，而这需要长时间的训练才能逐渐适应提高［2］。

在这个信息技术十分发达的年代，许多患者在就医前会通过网络等各种渠道获取诊疗信息，他们最希望得到的结果就是通过最小的创伤获得最好的治疗效果，妇科患者由于其性别原因，更加注重美观，所以近几年来越来越多的患者希望能够通过微创的方式来解决自己的病痛，这也反映了微创理念的重要性。与此同时，鉴于当前中国总体的医疗环境较差，而妇产科又是最容易产生纠纷的科室之一，这就要求我们对于研究生的教育要更加严格，在选择治疗方案的时候将微创理念渗透其中。

对于医院来说，微创诊疗技术的科技含量高，虽然前期需要财力、物力支持，特别是各种微创诊疗器械，但当微创诊疗的规模扩大以后，微创技术由于其创伤小、患者恢复快、周转快、患者认可度高的优势，在医院床位空间有限的情况下能够提高医院床位的周转率。中国目前的医疗大环境较差，临床医生执业的难度不断增加，开展微创技术也是医院和科室规避医疗风险的有效措施。

在PBL教学可以明显提高学生的学习兴趣、自主学习能力和团队协作意识的基础上，学生更容易接受PBL讨论的这种课堂氛围［3］。PBL的教学效果与传统教育方式相比，优势不明显，但鉴于学生对于PBL接受程度较高，在PBL中加入微创理念的效果会更好。

3 在PBL教学中渗透微创理念的方法

为了更好的将课程贴近临床，我们借鉴了目前常用的“一站式教学”模式：问诊－查体－讨论－操作。根据科室和研究生的实际情况，灌输微创理念，将这个模式进行了几点改动与提高。

3.1 拓展完善PBL病例

有研究表明，学生学习的主动性在很大程度上取决于病例的选择［4］。我们在教师准备PBL问题的时候，保留了最常见的子宫肌瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症和子宫内膜癌，而为了更好地进行微创理念的教学，在设计病例讨论时加入了子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔和PCOS这几种现在发病率很高并且可以通过微创手段治疗的疾病。对问题材料的重点也进行了调整，将重点放在了“最优诊断方法”和“最佳治疗方法的选择”上。同时，为了更加贴近临床，借鉴了现在临床上开展较多的“一站式教学”模式：案例会根据科室患者的实际情况进行改编，在事先和患者沟通好，经过患者本人及患者家属同意的情况下，在讨论开始前让学生亲自走到病床前，同患者见面采集病史。采集病史后再通过“圆桌会议”的讨论形式进行病例讨论。在设计案例的过程中并没有用SP病人，主要是考虑到让学生直接和患者接触，更有助于学生锻炼和患者的沟通能力。国内有学者报道称，这种结合真实患者的PBL教学，较之以前完全基于教案的PBL教学更能激发他们的兴趣，促使他们对各种学习资源加以利用，并帮助他们更好地理解和记忆理论知识［5］。

3.2 改变教师的引导方向

相对于本科阶段的PBL教学而言，由于研究生通常大部分时间都是在临床上学习和工作，所以这也就要求带教教师在引导的时候要更贴近于临床。在一个PBL小组采集完病史后，带教教师首先引导同学们从发病的病因开始，简略讨论疾病所涉及的生理学、病理生理学和病理学知识。然后讨论疾病的临床表现，症状和体征，哪些是在这个患者身上出现的，哪些没有出现。随后教师引导学生从基础转到临床方向，并且让同学们将讨论重点放在治疗方案的选择上，在讨论治疗方案时，带教教师将同学们往微创理念的方向引导，比如提示同学们讨论有没有可能采用期待疗法？有没有可能药物治疗避免手术？如何通过最小的损伤获得最好的治疗效果？传统的开腹手术的优势与劣势？微创手术的优势和劣势？在小组内讨论得出一个同学们认为最好的治疗方案以后，带教教师要向同学们介绍这个患者在实际临床中采取的治疗方式，让同学们能对自己讨论出的结果同临床有个比较，更有助于学生在临床中选择合适的治疗方案。另外，对于带教教师的讲话技巧也有很高的要求，要求必须能够充分调动和激发同学们的学习热情，PBL教学过程清晰，设计合理，教师和学生双方受益［6］。为了更好的将微创理念融入PBL教学中，要求带教教师自己选择合适的时间向小组成员提供帮助，比如当学生得到了非常有用的信息而自己还没意识到，或者是当讨论的主题远离案例设计的讨论点的时候。总体来说，PBL教学对于教师的要求更高。

3.3 加强微创技术模拟训练

鉴于我国目前总体医疗环境较差的形势和妇产科患者的特殊性，妇产科研究生想要掌握基本的微创手术知识和技巧，仅仅依靠通过患者获得临床经验是很难完成的。这就要求我们对研究生的教学内容要更加丰富同时效率更高。我们之所以在研究生PBL教学后进行腔镜的模拟训练，就是为了让研究生在讨论案例时将抽象的概念变成具体的操作，可以让学生的学习有一个连贯的过程，这样保证了学习效率，让研究生能够带着讨论中的问题参与到技能培训当中去，更好的体会妇产科微创理念。在设计模拟训练课程的时候也是根据讨论的案例来设定。比如讨论“子宫内膜息肉”这个案例的时候，会安排宫腔镜的模拟训练，而讨论到“子宫肌瘤”这个案例的时候则会安排腹腔镜的模拟训练。

根据研究生的实际情况，并且借鉴国内外其他学者的教学经验，在进行技能培训之前会先学习基本理论知识［7］，只有理解了微创技术的基本理论，并且进行过微创技能模拟训练以后，才能对于微创治疗的理念有更加深刻的理解和认识。在训练中将训练重点放在三维立体思维向二维平面思维转化的过程。而对于没有实际操作经验的研究生来说，这种转化能力有限，这就造成了很多研究生在参与手术时无法通过屏幕图像定位手术位置，严重影响了工作和学习效率。应用我科腔镜中心的模拟操作箱完成培训，培训方法主要是移绳练习和拾豆练习［8］，这两种方法主要是训练研究生的屏幕定位能力和手眼配合能力。在经过两项训练以后，再进行下一阶段的切开、缝合、打结和剪线的训练。这样研究生在参与手术的过程中能够更好的和术者配合完成手术，也为工作后进行微创手术打下了良好的基础。在整个操作培训的过程中，对于教师的要求也很高，应该在课前加强自身理论知识和手术技巧的积累，能够全面的把握教学内容，并且要在带教的过程中向学生讲授微创理念的内涵，在培训过程中同样要做到操作精确，减少副损伤。

经过我们的改良，提出应将妇产科微创理念与PBL课程结合起来。在带教教师设计问题时，增加了微创相关的疾病问题讨论，并且在与患者提前沟通的前提下，让研究生自己去患者床前采集病史。同时在PBL讨论课上教师引导讨论组将微创理念融入讨论中。讨论结束后根据讨论课的中心问题进行微创技术模拟训练，用腹腔镜和宫腔镜模拟训练器对学生进行从器械组装到基本操作要领的培训。在对35名妇产科研究生进行完一轮完整的教学培训后，调查显示，全部学生对这种“先讨论再操作”的教学模式表示非常感兴趣，并且认可教学效果，对于微创理念有了新的认识。

综上所述，微创理念是一个抽象的概念，我们将微创理念融入到妇产科研究生PBL教学中的目的，就是尝试着将这种抽象的概念与临床真实案例结合起来，让研究生能够在整个临床诊疗过程中都有“微创”的思想，这样比在课堂上更容易让学生接受。同时，这种改进后的PBL教学对于带教教师的要求更高，在PBL教学中教师充当的是一个配角，但同时要求带教教师要在课前进行充分的准备，有很好的知识储备，并且在讨论课上能够根据同学们的讨论内容随机应变。在课后教师也能在丰富教学内容的过程中更新知识，提升专业水平［8］。PBL讨论后进行微创技能训练的好处在于可以让学生的学习过程更加连贯，有助于提高学习效率。通过改变PBL中讨论侧重点，可以将妇产科微创理念更好的传授给研究生，学生更愿意接受理论结合实际的教学方式，这可以使学生成为积极主动的知识探究者，并且综合运用多学科的知识，进而培养学生的临床思维［9］。

［1］张 静，李永胜.腹腔镜下和经阴道子宫肌瘤剔除术的临床比较［J］.安徽医药，2011，15（5）：603－604.

［2］齐 桓，谭 剑，杜庆峰，等.腹腔镜操作模拟训练系统用于手术基本技能训练的研究［J］.医学教育探索，2009，8（7）：814－816.

［3］徐艳红，周群芳，杨 悦.PBL教学在妇产科教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2013，3：123－125.

［4］Dolmans D H，Gijselaers W H，Schmidt H G，et al.Problem effectiveness in a course using problem-based learning［J］.Academic Medicine，1993，68（3）：207－213.

［5］李科珍，孙文君，刘 蔚，等.八年制医学生妇产科实习中综合能力的培养［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11（3）：302－305.

［6］Bhattacharya Neena，Shankar Nilima，Khaliq Farah，et al.Introducing problem-based learning in physiology in the conventional Indian medical curriculum［J］.The National medical journal of India，2005，18（2）：92－95.

［7］纪艳超，许 军.腹腔镜基本技能的模拟训练［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11（10）：1033－1035.

［8］廖光东，郄明蓉.丰富教学内容在八年制临床医学专业妇产科教学中的意义［J］.中华医学教育探索杂志，2013，12（10）：1003－1004.

［9］蔡 昱，翟建军，张玉洁，等.四位一体教学法在妇产科临床见习教学中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2013，12（9）：946－949.