经皮电刺激与冰刺激治疗脑卒中假性球麻痹吞咽障碍疗效观察

杨广军，苏明浩，王永慧，鲁永和

(河北省秦皇岛市海港医院，河北 秦皇岛 066000)

经皮电刺激与冰刺激治疗脑卒中假性球麻痹吞咽障碍疗效观察

杨广军，苏明浩，王永慧，鲁永和

(河北省秦皇岛市海港医院，河北 秦皇岛 066000)

目的探讨经皮电刺激与冰刺激疗法治疗脑卒中假性球麻痹患者吞咽障碍的效果。方法将124例脑卒中假性球麻痹吞咽功能障碍患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予神经内科常规治疗，治疗组在此基础上给予经皮电刺激与冰刺激疗法为主的康复模式，治疗后3周及3个月采用洼田氏饮水实验及藤岛一郎吞咽障碍临床疗效评价标准对患者进行评估。结果治疗组洼田饮水试验吞咽障碍程度评分疗效和藤岛一郎吞咽障碍程度评分疗效明显优于对照组。结论经皮电刺激与冰刺激疗法对脑卒中假性球麻痹患者的吞咽障碍有良好疗效。

经皮电刺激；冰刺激；脑卒中假性球麻痹；吞咽障碍

假性球麻痹所致的吞咽障碍是脑卒中患者的严重并发症之一，吞咽障碍的发病率占急性脑卒中患者的40%左右[1]，吞咽障碍可严重影响患者的生活质量，并引起多种并发症，如吸入性肺炎、窒息、营养不良等，还会影响患者全面康复[2]，并可能会出现一些恐惧、绝望、烦躁、焦虑等心理变化，导致患者失去康复的信心。因此积极治疗脑卒中后球麻痹对防止患者发生吸入性肺炎，改善营养不良，提高生存率，改善生活质量有重要的意义。笔者针对脑卒中假性球麻痹患者采用经皮电刺激联合冰刺激疗法促进吞咽功能恢复，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2007年5月—2013年6月在我院住院的脑卒中假性球麻痹患者124例，男74例，女50例；年龄44～75岁，平均66.5岁；脑出血42例，脑梗死82例。纳入标准：①符合1995年第四届脑血管病的诊断标准[3]，经颅脑CT或MRI确诊为初发病；②年龄40～70岁，无严重的心、肝、肾等脏器疾病及肿瘤、重症感染且能配合评估与治疗；③脑梗死病发后1～3d，脑出血后3～5d神志恢复，生命体征稳定；④康复治疗前签署治疗同意书；⑤志愿参加本课题研究；⑥患者均于入院当时或意识清醒后进食、进水之前进行吞咽障碍筛查。有任意程度的意识水平下降，饮水之后声音变化，自主咳嗽减弱，饮一定量的水时发生咳嗽，限时饮水试验有阳性表现，存在一种异常即认为有吞咽障碍的存在[4]。将以上患者随机分成治疗组和对照组各62例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 于发病后接受神经内科常规治疗，包括脱水降颅压、抗血小板、活血化瘀、抗自由基、脑细胞营养药物的应用，控制血压、血糖、血脂，有感染者抗感染治疗，根据患者吞咽障碍的程度进行颈部放松、口腔周围肌肉的运动训练、呼吸训练、咳嗽训练、门德尔松手法训练等间接吞咽训练，并给予密度均一、有适当黏性、不易松散、容易吞咽的食物进行直接进食训练。

1.2.2治疗组 在对照组常规治疗的基础上加用经皮电刺激联合冰刺激疗法为主的康复模式。

1.2.2.1冰刺激疗法 患者取坐位或半卧位，用冰冻的棉棒蘸上冰水，将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内黏膜充分湿润，轻轻触碰腭弓、舌根、咽后壁，然后做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应终止，以免呛咳、误吸。每次30min，每天1次，每周6次。

1.2.2.2经皮电刺激疗法 采用美国产VitalStim电刺激吞咽障碍治疗仪，其刺激参数如下：波形：为双向方波，波宽：700μs，输出强度：0～15mA，频率：变频固定，在30～80Hz范围可调，有固定通断比，体表电极放置方法：将电极沿颈部正中线垂直排列，将第1枚电极置于舌骨上方，第2枚电极紧挨着第1枚电极下方，位于甲状软骨上切迹上方，第3，4枚电极按照第1，2枚电极之间的等距离放置，最下面的电极置于环状软骨上方，注意观察治疗部位皮肤有无破损及过敏。治疗时间：每次30min，每天1次，每周6次。

1.3观察指标 观察治疗3周及3个月吞咽功能变化情况。评定由同一医师进行，且评定医师不参加治疗。

1.3.1洼田氏饮水试验[5]具体操作方法：首先让患者喝下1～3mL水，若无明显呛咳，可再让患者像平常一样喝下30mL温水，观察并进行记录饮水情况。记录内容包括饮水所用时间、有无呛咳、有无水从嘴角流出、饮后声音改变等。分级标准：1级为可一口喝完，不超过5s，无呛咳；2级为可一口喝完，但超过5s，或分2次喝完，无呛咳；3级为一次喝完，但有呛咳；4级为分2次以上喝完，有呛咳；5级为常发生呛咳，难以全部喝完。其中1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及3级以上确定有吞咽障碍。

1.3.2藤岛一郎吞咽障碍评分[6]评分为1～10分，10分表示正常吞咽，分数越低表示吞咽障碍程度越严重。该量表内容包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索，反映经口进食的能力，分级较细。具体内容为：1分为不适合任何吞咽训练，且不能经口进食；2分为仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食；3分为可进行摄食训练，但仍不能经口进食；4分为在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分为可经口进食1～2种食物，需部分静脉营养；6分为可经口进食3种食物，需部分静脉营养；7分为可经口进食3种食物，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分为可经口进食，但需临床观察指导；10分为摄食和吞咽能力正常。

1.4疗效评定标准 洼田氏饮水试验标准：洼田氏饮水试验1级为治愈，洼田氏饮水试验2级为显效，洼田氏饮水试验3级为有效，洼田氏饮水试验 4级或5级为无效。藤岛一郎吞咽障碍临床疗效评价标准：吞咽能力≥9分为治愈,6～8分为显效,3～5分为有效,1～2分为无效。总有效为治愈、显效、有效合计。

1.5统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用2检验及t检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组洼田氏饮水试验疗效比较 治疗3周后2组洼田氏饮水试验总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；3个月后2组洼田氏饮水试验总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组洼田氏饮水试验疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=6.46，P<0.05；②与对照组比较，2=9.36，P<0.01。

2.22组藤岛一郎吞咽障碍程度疗效比较 治疗3周及治疗3个月后2组藤岛一郎吞咽障碍程度总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

3 讨 论

表2 2组藤岛一郎吞咽障碍程度疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=5.03，P<0.05；②与对照组比较，2=9.18，P<0.01。

假性球麻痹是由脑血管病以及炎症、脱髓鞘和变性病等引起的脑桥或脑桥以上部位发生病变，造成双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害而出现的以声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍为主的一组病症[7]。疑核、舌咽神经、迷走神经、副神经的运动性核团和舌下神经核受大脑皮质运动区发出的皮质脑干束支配，在双侧皮质脑干束损害时才出现双侧疑核的核上性麻痹的症状，即假性球麻痹症候群，舌下神经核仅接受对侧皮质脑干束的支配。当一侧核上性病变时即产生中枢性舌肌瘫痪。脑卒中患者吞咽功能障碍是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤所致。吞咽过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干神经核、吞咽中枢、第Ⅴ对、第Ⅶ对、第Ⅸ 对、第Ⅹ对、第Ⅺ对、第Ⅻ对颅神经及第Ⅰ对、第Ⅱ对、第Ⅲ对脊髓神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽运动分为准备期(主要是咀嚼肌参与)、口腔期(这一过程与众多的肌肉及神经系统密切相关，例如口轮匝肌、咀嚼肌、舌骨上肌群、舌肌、上腭肌等)、咽喉期(主要由舌肌、咽喉肌参与)及食管期(该期不受吞咽中枢控制。主要由食管平滑肌和横纹肌的收缩产生蠕动)。假性球麻痹患者吞咽障碍的特征通常以口腔期舌运动障碍为主，软腭麻痹，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加[8]。即表现为随意性舌运动时间延迟以及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。以前解决脑梗死假性球麻痹致吞咽困难问题时一般都采用鼻饲的方法，缺乏积极的吞咽康复训练，以致效果不佳，并且还增加了患者生理及心理上的痛苦。近些年来，随着康复医学的发展成熟，运用康复方法治疗假性球麻痹越来越受到广大医务工作者的重视，各种有益的尝试已在临床中得以开展，并取得了较为满意的疗效。康复治疗的目的是改善长期的吞咽能力，使感觉运动障碍恢复，提高肌肉自主运动功能等。VitalStim电刺激吞咽障碍治疗仪是根据神经促通技术和神经元再塑原理，利用电刺激，兴奋咽喉部肌肉，促进组织血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止废用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。由于中枢神经系统具有强可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合。反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用[9-10]。冰刺激治疗能有效地提高软腭和咽部的敏感性，增加感觉输入，兴奋运动通路上的各级神经元，促进神经元轴突再生，树突侧枝长芽及突触阈值改变[11]，从而改善局部肌肉的灵活性和协调性，使咽部肌肉的功能得到重建而实现肌肉的正常收缩。

约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理[12]。洼田氏饮水试验及藤岛一郎吞咽障碍评价标准具有较好的信度和效度，能够量化地反映脑卒中后吞咽障碍的程度和变化，同时也能对误吸和肺炎的发生进行一定的预测，并且可以指导患者康复策略及营养途径的选择，临床上可操作性强，是简单、方便、安全、有效的评估工具。对恢复期吞咽障碍的治疗，特别是对中重度吞咽障碍的治疗，目前暂无特效药物，常规的药物及一般性康复训练短期内疗效亦难以让人满意，通过应用以上2种吞咽障碍评价标准，笔者发现在常规治疗的基础上联合应用经皮电刺激与冰刺激疗法治疗缺血性及出血性脑卒中所致的假性球麻痹的吞咽功能障碍具有较好的效果，且于康复治疗3个月时可达最大治疗效果，疗效明显优于采取常规治疗措施的患者，且在整个治疗过程中无明显不良反应的发生。

本研究存在的不足之处是未采取视频吞咽造影检查(VFSS)这一国际公认的吞咽功能障碍评定金标准作为评定疗效的标准，是因该检查需要专门的设备，要求患者的配合，且接受X射线辐射，所需时间较长、费用较高，因此可能掩盖一些主观上症状改善而没有客观上改善的假象，使结果假阳性率提高，统计结果可能存在偏差，有待日后进一步研究。

通过本研究，笔者认为经皮电刺激与冰刺激2种疗法相互协同，起效更迅速，对脑卒中假性球麻痹患者的吞咽障碍有良好疗效，且方法简单易行，操作安全，无不良反应，费用低廉，患者痛苦小，在各级医院均可应用，应予以积极推广普及。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.030

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1008-8849(2015)19-2131-03

2015-01-10