Ivor-Lewis 术式在食管癌治疗中的应用价值研究

胡 健,殷仕宝,叶阿奇,钱 云,骆金华

(1. 江苏省仪征市人民医院，江苏 仪征 211400；2. 江苏省人民医院，江苏 南京 210029)

Ivor-Lewis 术式在食管癌治疗中的应用价值研究

胡 健1,殷仕宝1,叶阿奇1,钱 云1,骆金华2

(1. 江苏省仪征市人民医院，江苏 仪征 211400；2. 江苏省人民医院，江苏 南京 210029)

目的 探讨Ivor-Lewis术式在食管癌临床治疗中的应用价值。方法 根据手术方式将201例食管癌患者分为Ivor-Lewis术式组(观察组)和Sweet术式组(对照组)。比较2组患者手术时间、出血量和清扫的淋巴结数目，记录2组舒张压(SBP)、收缩压(DBP)、心率(HR)及动脉血氧饱和度[Sa(O2)]等血流动力学指标，统计术后并发症及随访生存率。结果 观察组手术时间、出血量、清扫的淋巴结数目以及SBP、DBP、HR等指标均显著优于对照组(P均<0.05)。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.01)。观察组5年生存率为73.5%(72/98)，对照组为62.1%(64/103)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Ivor-Lewis术式可改善患者的预后，具有较低的并发症发生率，且对淋巴结清扫具有明显优势，值得临床深入研究。

食管癌；Ivor-Lewis术式；淋巴结清扫；生存率；并发症

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，在我国具有较高的发病率，对患者的生命安全构成了严重威胁。外科手术是治疗食管癌的主要方式，常规手术如Sweet术式在食管癌的临床治疗中起到了重要的作用。但由于食管癌具有较高的侵袭性，常规手术治疗方式经多年临床实践显现了一定的不足，如肿瘤远处转移、术后局部复发等，对患者的预后产生了较大的影响[1-2]。近年来，食管癌临床治疗的国内外研究热点已集中到Ivor-Lewis术式，该术式具有更好的食管癌切除范围，可对淋巴结进行较为彻底的清扫，并可对食管及心肺功能起到较好的保护作用, 具有较好的治疗优势[3-4]。为探讨更加有效的食管癌手术治疗方式，提高手术治疗效果，改善患者的预后，笔者分别采取了Ivor-Lewis术式及Sweet术式对食管癌患者进行对比治疗，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年9月—2013年9月在仪征市人民医院及江苏省人民医院胸心外科收治的食管中段癌患者201例，均经食道摄片、胸腹部增强CT、电子纤维胃镜检查和病理学检查确诊为食管癌，无明显胸内淋巴结转移征象(如喉返神经麻痹、膈神经麻痹或霍纳氏综合征)、 查体无颈部及锁骨上淋巴结肿大，无明显手术禁忌证。根据食管癌手术方式将201例患者分为2组：Ivor-Lewis术式组(观察组)98例，男72例，女26例，年龄42～67(57.4±10.1)岁；癌肿位于胸中段48 例，胸上段8 例，胸下段42例；鳞癌 93 例, 腺癌 2 例，低分化癌 3 例；术后病理TNMⅡa期43例，Ⅱb期38例，Ⅲ期17例。Sweet术式组(对照组)103例，男75例，女28例；年龄42～68(57.8±10.5)岁；癌肿部于胸中段49 例，胸上段9 例，胸下段45例；鳞癌 97 例, 腺癌 3 例，低分化癌 3 例；术后病理TNM Ⅱa期45例，Ⅱb期39例，Ⅲ期19例。2组患者一般资料(性别、年龄、肿瘤部位、病理分期及临床分期等)比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 围术期处理 术前充分评估患者病情，对于高血压、高血糖患者，积极药物控制血压、血糖等指标，术前常规予以雾化吸入2次/d，氨溴索90 mg静滴1次/d共3～5 d，以改善心肺功能，并同时进行心理疏导，以期更好耐受手术治疗。术后早期给予肠内营养以利于吻合口愈合[1]，术后第 1天给予鼻饲糖盐500 mL匀速滴入 ,如无腹胀等不适,第2天即予百普力营养液 500 mL 慢速滴入，第3天即予能全力营养液500～1 000 mL 慢速滴入。抗生素选择针对革兰阴性菌的广谱抗生素为宜，在预防消化道菌种的同时兼顾肺部球菌感染，并根据术中失血情况及术后血常规、生化等检查结果，及时补充血浆或白蛋白，同时顾及水电解质平衡。早期扶起排背排痰。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 观察组 行Lvor-Lewis术。①患者先取平卧位, 上腹正中切口进腹, 探查后游离胃大弯侧，将胃向上方翻转托起，于胰包膜上缘处依次解剖胃左动脉、肝总动脉及脾动脉，对血管淋巴结进行清扫，后于冠状动脉血管及胃左动脉血管根部结扎。继续沿后上方结扎胃后动脉及膈下动脉，完成纵隔淋巴结清扫，游离食管后壁。于胃小弯侧肝下缘部位切断肝胃韧带，松解膈食管韧带，扩大膈食管裂孔，幽门成形后关闭腹腔。②患者改为左侧卧位，于右后外侧切口探查胸腔，离断奇静脉弓。对支气管进行结扎，再由后方自前方依次游离食管，完成中、下段食管淋巴结清扫。后暴露左主支气管并结扎，完成隆突下淋巴结、后纵隔及膈上淋巴结清扫术。③继续提拉食管，暴露肺部主动脉及左喉返神经，完成淋巴结清扫。进一步暴露气管，对胸上段淋巴结进行清扫。④于奇静脉汇入上腔静脉处依次对肺门淋巴结、上腔静脉后缘淋巴结进行清扫；沿右迷走神经走向依次清扫右喉返神经旁淋巴结及胸上段食管旁淋巴结。游离胸段食管，清除胃小弯至贲门淋巴脂肪组织及肿瘤病灶，经食管床内胸顶食管胃吻合，结扎完成手术。术后第5～6天胸部X射线片及吞钡透视察看吻合口及胸内情况, 无异常者于术后8～9 d进食半流质，拔除胸管。

1.2.2.2 对照组 行Sweet术。打开左侧胸腔探查见肿瘤位置，打开纵隔胸膜，沿食管床向上分离食管达肿块上缘5 cm处，结扎其营养血管。在左胸腔用2把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔处扩大。用大圆针7号线缝扎近裂孔处的膈下动脉分支，打开膈肌后探查腹腔内无明显转移灶，沿胃大弯切开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管及其血管弓。分离脾胃韧带，胃短动脉。将胃上翻显露胃小弯，在胰腺上方向贲门方向解剖胃左动脉并予以结扎、离断，完成后将胃移入胸腔， 视肿块位置在主动脉弓下或弓上做食管胃的吻合重建, 视手术情况决定是否行胸导管结扎， 即左胸-膈肌切口。

1.3 观察指标 ①2组一般指标：记录手术过程中的手术时间、出血量和清扫的淋巴结数目，观察舒张压(SBP)、收缩压(DBP)、心率(HR)及动脉血氧饱和度[Sa(O2)]等血流动力学指标。②术后并发症：观察2组术后并发症发生率。③随访生存率：截止随访时间2013 年9 月，统计患者生存情况。

2 结 果

2.1 2组一般指标比较 观察组手术时间、出血量、清扫的淋巴结数目及SBP、DBP、HR等指标均显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况及血流动力学状态比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 2组术后并发症比较 2组经手术治疗均痊愈出院, 无围术期死亡。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组手术后并发症比较 例

注:①与对照组比较,2=5.331，P<0.01。

2.3 术后随访 2组无失访患者。随访时间13～28个月，中位随访时间20个月。观察组5年生存率为73.47%(72/98)，对照组5年生存率为62.14%(64/103)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，在胸外科医生共同努力下，外科手术治疗食管癌取得了明显的进步, 主要表现在发现越来越早、确诊率越来越高、诊疗技术普遍提高、 手术方式多样化、手术时间缩短、 手术切除率与根治率上升、手术后并发症发生率和病死率下降、多科协同治疗后长期生存率提高等方面[6-7]。在国内，目前主要的手术入路仍是左胸后外侧切口并行胸内胃食管吻合(Sweet术式)，该入路适用于绝大多数食管胸下段贲门及大部分胸中段病变者, 便于手术视野显露；同时一个切口能避免多次摆体位，手术创伤小，节省时间，利于减少麻醉相关并发症等[7-8]。然而食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤, 食管黏膜下有丰富的纵行淋巴管网, 构成了独特的淋巴转移途径, 可造成在颈、纵隔、腹的淋巴转移。纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移频度高,肿瘤可沿食管壁内淋巴管上、下方长距离转移, 如果切除长度不足, 可以导致保留的食管(或吻合口)肿瘤局部复发。基于食管癌的生物学特性, 从肿瘤学角度出发, 食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是对肿瘤实现局部控制理想的手术方式。因此越来越多的胸外科医生重视术式对区域淋巴结清扫的范围的影响，以期在最小创伤前提下做到最彻底清除淋巴结，故经右胸入路的Ivor-Lewis食管切除术逐渐引起胸外科医生的重视。

Ivor-Lewis 术式具有以下优点[9-10]：①手术野暴露完全,全部胸段食管暴露于术野中，有利于对食管及癌组织的游离;②切除范围更大,可切除胸段大部分食管,对多灶性病变增加了癌组织切除的彻底性，进行超胸顶吻合无需另做颈部切口；③淋巴结清扫更彻底,在完全直视下，对纵隔及腹腔两视野淋巴结可完成清扫，尤其对喉返神经旁淋巴结清扫有明显优势；④胸导管的处理便于观察胸导管情况，为胸导管损伤的处理提供更好的手术条件;⑤与常规颈部吻合手术比较，Ivor-Lewis 术式可有效降低对喉返神经的损伤；⑥并发症较少,术式术后吻合口瘘的发生率低。本研究中，Ivor-Lewis 术式的优点主要体现在淋巴结清扫较为彻底，观察组平均清扫淋巴结数显著高于对照组，同时观察组术后并发症的发生率明显低于对照组。

胃延迟排空是Ivor-Lewis食管切除术后的主要并发症[11-12], 胃排空障碍的原因及其发病机制尚未完全明确，可能与以下因素有关:①吻合口相对较高，迫使幽门正常生理位置改变，易于发生水肿和粘连等并发症，进而影响胃排空；②胸胃下坠并扭转，胃上提至胸腔后，胃大弯的长度仍然大于胃小弯，加之吻合口位置选择不当，导致大弯侧胃体形成囊袋，术后重力下向右后肋膈角下坠，影响胃排空。笔者在术中通过适当扩大食管裂孔、管胃替代食管和幽门成形可有效防治术后胃延迟排空的发生，并且取得较好的效果。本研究随访显示，观察组5年生存率显著高于对照组，表明Ivor-Lewis食管切除术可改善患者的预后。

Ivor-Lewis手术术式也有其缺点, 其对病例的选择尤为重要，若术前CT、造影提示明显外侵如食管癌位于食管胸中段的左侧且位置较深、 估计侵及胸主动脉时，其姑息探查可能性大，因一旦损伤主动脉则处理困难，故以左侧开胸为好。本术式对胸中、 下段食管癌尤其是中段食管癌右侵明显者更加适用。

综上所述，食管癌的手术方式选择一直有很大的争议存在, 这也是临床医务工作者不断学习、进步的动力，这种争议还有待于大规模的随机对照研究加以解决。希望在争议中不断学习、进步。

[1] 周钢,田宝文,朱晓锋,等. Ivor lewis与Sweet手术治疗食管癌的临床评价[J]. 黑龙江医药科学,2010,33(6):17-18

[2] 吴光航,刘青春,雷娟,等. 106例胸下段食管癌Ivor-Lewis与Sweet手术方法的比较[J]. 现代肿瘤医学,2013,21(11):2467-2469

[3] Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the escphagus with special reference to a new operation for growths of the middle third[J]. Br J Surg,1946,34:18-31

[4] 刘向明,于振涛,赵锡江,等. Ivor-Lewis手术在老年中下段食管癌患者中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志,2011,14(9):699-701

[5] 朱琨,周灿,党诚学,等. 低位食管癌Ivor-Lewis与Sweet径路根治术的临床评价[J]. 中华肿瘤防治杂志,2011,18(22):1802-1804

[6] 宋宇,张真铭,陈龙奇,等. 腔镜与开胸食管癌切除术围术期并发症的比较[J]. 中华胸心血管外科杂志,2013,29(6):346-348

[7] 李鹏程,郑波,姜大勇,等. 经Sweet或Ivor-Lewis路径在食管癌手术中淋巴结清扫的疗效[J]. 中国社区医师：医学专业,2013,15(10):25

[8] 吕英义，陈景寒，孟龙义. 改良Ivor-lewis手术治疗食管癌576例[J]. 中国胸心血管外科杂志，2006，13(3)：204-205

[9] Mahsa J,Bahram R,Bahareh H,et al. Adherence to mediterranean-style dietary pattern and risk of esophageal squamous cell carcinoma: A case-control study in Iran[J]. J Am Coll Nutri,2012,31(5):338-351

[10] Song L,Liu Y,Wang Z,et al. Curative effect comparision between Ivor-Lewis esophagectomy and left transthoracic esophagectomy in treatment of middle thoracic esophagus carcinoma[J]. Hepato- gastroenterology,2012,59(115):738-741

[11] Song Y,Wang Z,Liu X. et al. CCR7 and VEGF-C:Molecular indicator of lymphatic metastatic recurrence in esophageal squamous cell carcinoma after ivor-lewis esophagectomy?[J]. Ann Surg Oncol,2012,19(11):3606-3612

[12] Christian A,Gutschow A,Jessica L,et al. Health-related quality of life after Ivor Lewis esophagectomy[J]. Langenbeck's Archives of Surgery,2013,398(2):231-237

骆金华，Tel：13809038280

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.028

R046

B

1008-8849(2015)12-1327-03

2014-07-25