蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血疗效观察

费 浩

(湖北省赤壁市人民医院，湖北 赤壁 437300)

蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血疗效观察

费 浩

(湖北省赤壁市人民医院，湖北 赤壁 437300)

目的 观察蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的临床疗效。方法 将83例食管静脉曲张破裂活动性出血患者随机分为2组，观察组42例给予蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎治疗，对照组41例单纯给予急诊胃镜下结扎治疗；观察2组患者的止血效果。结果 观察组止血成功率、再出血率、住院时间均优于对照组(P均<0.05)；2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的疗效确切，且住院时间短，利于减轻患者经济负担，无严重不良反应，建议临床推广。

食管静脉曲张破裂；活动性出血；急诊胃镜；蒙脱石散

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症的常见危险并发症，也是临床上比较常见的急危重症之一，同时更是造成肝硬化患者死亡的重要因素[1]。食管静脉曲张破裂出血患者的病死率较高，根据相关统计，若患者为首次出血，其病死率一般为25%～33%，若为二次出血，则病死率高达70%[2]。内科保守治疗对于轻度出血患者具有一定效果，但是对于严重出血患者往往效果欠佳。急诊胃镜下结扎是目前临床治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的有效方法之一，且安全性较高。蒙脱石散既可以抑制消化道内病毒产生，也可以修复并提高消化道黏膜对攻击因子的防御作用[3]。2010年1月—2013年12月本院采用蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎方法治疗42例食管静脉曲张破裂活动性出血患者，其效果要优于单纯急诊胃镜下结扎治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院于上述时期收治的83例食管静脉曲张破裂活动性出血患者，患者大量反复便血、呕血(一次便血、呕血≥500 mL)。内镜下见食管静脉曲张破裂喷射状出血或血痂形成处又有新鲜出血,无法明确具体出血部位，但胃腔和食管腔内潴留可见较多新鲜血液及血凝块。所有患者于12 h内给予急诊胃镜治疗。依照随机数字表法将其分为2组:对照组41例，男27例，女14例；年龄29～84(45.6±7.5)岁；乙肝后肝硬化24例，酒精性肝硬化17例；肝功能Child分级：A级8例， B级21例， C级12例；33例于内镜下均可见喷射状出血(包括血痂形成处再出血11例)，其余8例无法明确具体的出血部位，便血、呕血≥500 mL，但食管腔及胃底潴留可见较多新鲜血液。观察组42例，男28例，女14例；年龄28～83(46.1±7.2)岁；乙肝后肝硬化25例，酒精性肝硬化17例；肝功能Child分级：A级7例， B级20例， C级15例；34例于内镜下均可见喷射状出血(包括血痂形成处再出血12例)，其余8例无法明确具体的出血部位，但便血、呕血≥500 mL，食管腔及胃底潴留可见较多新鲜血液。2组一般资料具有可比性(P均>0.05)。本研究已经过本院伦理委员会批准，并且患者或者患者家属均对研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前准备好常用药物，给予吸氧，常规进行心电图监测，测定血常规、凝血酶原时间、血交叉、备血。为改善患者体循环，建立2组静脉通道，1组静脉通路给予补液、输血以纠正休克，另1组静脉通路另一路给予生长抑素(或者垂体后叶素)以降低门静脉压。患者存在剧烈恶心、呕吐等症状时，则以静脉麻醉减轻反应。

1.2.2 操作方法 为明确患者的出血部位、曲张静脉的范围与程度，首先以胃镜对患者进行常规探查，探查完毕将胃镜退出。于胃镜上安装六连发结扎器(美国Wilson Cook公司)将其送至患者食管上端，为防止血液模糊镜面影响视野，在进镜过程中以冰盐水进行持续冲洗。根据事先探查结果，待结扎器到达出血部位之后，或者抓住食管腔内血液退潮间隙进行结扎，或者将血液吸出后再行结扎以避免因胃内血性物反流或者活动性出血对观察视野产生影响。应该将正在出血的曲张静脉作为首先结扎的对象，对于喷射状出血的患者，观察组中30例于出血部位下的曲张静脉上进行结扎，其余4例因出血部位距离齿状线较近于出血部位直接进行结扎。对照组中28例于出血部位下的曲张静脉上进行结扎，其余5例因出血部位距离齿状线较近于出血部位直接进行结扎。观察组中8例无法明确具体出血部位的患者均于齿状线上开始结扎，对照组中8例无法明确具体出血部位的患者采用相同结扎方法。若结扎成功，则会因止血成功而使食管腔内视野迅速清晰，而后建议对剩下的曲张静脉依照自下而上的顺序进行结扎；若无法确定出血部位，则建议在齿状线开始照自下而上的顺序对全部曲张静脉进行结扎，所有结扎尽可能在齿状线上5 cm以内完成。观察组在套扎完毕之后，以头部加装延长管的50 mL注射器取适量蒙脱石散，通过胃镜活检钳口导入，借助胃镜视野于创口均匀喷洒蒙脱石散直至创面黏膜形成药膜。蒙脱石散给药1次/周，连续给药4周。

1.2.3 术后处理 术后24～48 h禁食，此后1周内给予流质饮食，根据患者恢复情况逐渐过渡为半流质饮食。术后密切观察各项生命体征，常规给予抑酸、护肝、降低门静脉压力等治疗，避免再次出血。术后2～3周均以胃镜复查恢复效果。所有患者均随访至2014年3月。

1.3 疗效判定标准[4]止血成功：胃镜下见喷射出血、渗血停止，视野变清晰；呕血停止，黑便逐渐消失。止血失败：首次治疗后活动性出血未控制，在术后72 h内呕血、黑便症状再次出现，胃镜探查曲张静脉有红色征或者曲张静脉出血，并排除其他原因导致的上消化道出血。静脉曲张消除：术后4周胃镜探查曲张静脉完全消失，无曲张静脉残留。静脉曲张改善：术后4周胃镜探查发现曲张静脉变细、变短、缩小、色泽变淡、红色征变少或消失。

2 结 果

2.1临床效果 观察组止血成功率、再出血率、住院时间均优于对照组(P均<0.05)，见表1。观察组中8例无法明确具体出血部位的患者有5例进行结扎后出血停止，食管腔内视野清晰，其余3例患者虽进行结扎，但是视野始终不清晰，且食管腔内继续潴留较多新鲜血液，并不断被呕出，置入三腔两囊管后于24 h内休克死亡，患者的住院病死率为7%(3/42)；对照组中8例无法明确具体出血部位的患者有4例止血成功，其余4例因止血失败，于24 h内休克死亡，患者的住院病死率为10%(4/42)。2组住院病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组临床效果比较

2.2 术后并发症 观察组中胸骨后疼痛28例，低热3例，上述症状于术后2～3 d消失；腹水30例，经补充白蛋白、给予利尿剂后消退或减少。对照组中胸骨后疼痛30例，低热4例，上述症状于术后2～3 d消失；腹水31例，经补充白蛋白、给予利尿剂后消退或减少。2组胸骨后疼痛、低热、腹水发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。2组均未发生食管狭窄、穿孔、严重感染等并发症。

3 讨 论

门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群[5]，是肝硬化患者的重要特征，也是食管静脉曲张形成的基础。门静脉血液当中的营养物质含量非常丰富，需要肝脏进行代谢处理，门脉高压会直接降低门静脉血流量，进而降低肝脏的清除率，削弱肝脏功能[6]。食管和胃连接处的静脉一旦破裂则会引起严重的急性上消化道出血危及生命[7]。由于食管静脉曲张破裂活动性出血的病死率非常高，因此，为了降低患者病死率，迅速有效控制出血、防止病情急剧恶化显得异常关键和重要[8]。

急诊内镜下结扎术、内镜下硬化剂注射均是临床上治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的重要方法，其临床效果也多有报道[9]。相对于急诊内镜下硬化剂注射，急诊内镜下结扎术治疗食管静脉曲张破裂活动性出血具有操作更为简便、术后再出血率和并发症发生率更低等优点，因而在临床上被普遍采用。有报道认为，对于食管静脉曲张破裂活动性出血患者，采用急诊内镜下结扎术的止血成功率较低，不建议采用[10-11]。在本研究中，对于能够明确出血部位的患者，2组采用急诊内镜下结扎术的止血成功率均达到100%；而对于不能够明确出血部位的食管静脉曲张破裂活动性出血患者，采用急诊内镜下结扎术的止血成功率较低。因此，本研究认为，急诊结扎止血成功、准确判断急诊结扎疗效的关键在于能否准确判断活动性出血是否来自食管，而对于无法明确出血部位的患者而言，其结扎成功止血的比例较低。夏永欣[12]研究认为，急诊胃镜下结扎术操作简单，并发症较少，近期治疗安全有效并能够有效降低再出血率。郑秀芳等[13]研究认为，食管曲张静脉结扎治疗后再出血发生时间受多种因素影响，除了迅速消除曲张静脉外，降低门静脉压力、治疗胃底静脉曲张以及改善肝功能等手段均十分重要。

本研究观察组在采用胃镜下结扎术时同时给予蒙脱石散。蒙脱石微粒对消化道黏膜具有很强的覆盖保护能力，可以平衡正常菌群和局部止痛；同时，蒙脱石微粒的层纹状结构、非均匀性电荷分布还对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作用，使其失去致病作用。在胃镜的视野下对创面喷洒蒙脱石散可以使得纤维蛋白原很快合成纤维蛋白，加速血液形成血凝块堵塞血管的破损，从而达到止血的效果。在本研究中，观察组患者止血成功率、再出血率、住院时间均明显优于对照组，表明蒙脱石散能够提高手术的止血成功率，降低再出血率，利于患者康复，缩短住院时间，且不良反应率未增加，体现了蒙脱石散临床用药的安全性。

总之，蒙脱石散联合急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的临床疗效确切，且住院时间短，有利于减轻患者经济负担，其用药安全性也具有一定保证，建议临床推广应用。

[1] 邓衍部，刘有理，贺道兴，等. 胃镜下套扎治疗食管静脉曲张破裂出血疗效分析[J]. 中国临床研究，2012，25(10)：977-978

[2] 李明泉，李慧婷，郭星，等. 食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床研究[J]. 延安大学学报：医学科学版，2011，9(1)：29；31

[3] 陈强，刘迎娣. 内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张的疗效观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2012，15(2)：214-215

[4] 索红军，陈峰松. Rockall危险性评分判断肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者再出血风险的价值[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18(35)：4330-4332

[5] Poddar U，Br T,Singh K. Band ligation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction[J]. J Clin Gastroentero，2005，39(7)：626-629

[6] 郑丰平，郭云蔚，林显艺，等. 内镜下胃静脉套扎术治疗肝硬化门静脉高压急性胃底静脉曲张出血的随机对照研究[J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1(2)：48

[7] 唐文博，焦子育，穆晨，等. 内镜下食管胃底静脉曲张治疗对肝硬化患者肝脏及脾脏弹性指数的影响[J]. 中国医学影像学杂志，2013，21(5)：374

[8] 陈光兰，徐磊，陈成龙. 内镜下套扎术预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的远期随访观察[J]. 中华消化杂志，2010，12(3)：171

[9] 中华医学会消化内镜学分会. 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003)[J]. 中华消化杂志，2004，21(3)：149-151

[10] Chen WT，Lin CY，Sheen IS，et al. MELD score can predict early mortality in patients with rebleeding after band ligation for variceal bleeding[J]. World J Gastro enterol，2011，17(16)：2120

[11] 郭玉飞，屈银宗，计春燕，等. 急诊胃镜下结扎治疗40例食管静脉曲张破裂活动性出血的临床疗效分析[J]. 实用临床医药杂志，2013，17(23)：63-64

[12] 夏永欣. 急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血[J]. 中国实用医药，2012，7(14)：103-104

[13] 郑秀芳，林平，云小余. 内镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂出血的远期疗效观察[J]. 中国实用内科杂志，2008，28(9)：777-778

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.013

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1008-8849(2015)12-1291-03

2014-05-04