主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征1例

卜雪芹，田福利

• 病例报告 •

主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征1例

卜雪芹，田福利

1 临床资料

图1 入院心电图

患者男性，42岁，主因“持续性胸痛2 h”入院。患者于2012年11月3日凌晨近1点如厕大便后突然出现胸痛及一过性左下肢麻木不适，主要位于胸骨体上段或中段可波及心前区，疼痛程度剧烈，呈压榨性，发作时伴后背部放散，无晕厥、抽搐，无发热、腹痛及大小便失禁，经休息疼痛持续不缓解，到急诊科就诊，心电图示：窦性心动过缓，V1～V3导联ST段抬高约0.1～0.3 mV，与T波升支形成单向曲线，V1、V2导联T波双向，Ⅰ、aVL、V3～V6导联T波倒置，化验肌钙蛋白阴性，心肌酶谱大致正常，于凌晨3点以“急性心肌梗死”收住。既往高血压病史8年，自服降压药物，血压控制不佳，血压＞150/110 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。入院查体：体温36.8℃，脉搏55次/分，呼吸20 次/分，血压90/50 mmHg。颈静脉无怒张，双肺未见异常。心前区无隆起，心界无扩大，心率55 次/分，律齐，心音较低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双下肢无水肿，神经系统未见异常。复查心电图示：窦性心律，V1～V3导联ST段抬高约0.1～0.3 mV，V1、V2导联T波双向，Ⅰ、aVL、V3～V6导联T波倒置（图1）。初步诊断为：①急性冠脉综合征；②高血压3级（极高危）；③主动脉夹层动脉瘤形成？患者病情危重，发病时间较短，持续胸痛无缓解，心电图示心肌缺血明显，ST段轻度抬高，血压偏低，心率在41～60 次/分间波动，考虑为急性冠脉综合征。但因其既往有高血压病史、血压控制欠佳，且发病时伴一过性左下肢麻木不适，不除外主动脉夹层。患者持续胸痛不能缓解，生命体征欠平稳，不宜行增强CT或其它检查，选择抗血小板、扩张血管、改善血循环、镇静及对症治疗，并密切观察患者病情变化及心电图动态改变。11月3日，患者反复出现胸部、上腹部及后背部剧痛，化验心肌酶谱、血尿淀粉酶正常。11月4日，患者症状基本缓解，偶有后背部困痛不适，程度较轻，心率上升至100 次/分，血压160/120 mmHg，复查心电图示：窦性心律，PR间期约0.3 s，V1～V6导联T波直立，Ⅰ、aVL导联T波低平，复查心肌酶谱正常，考虑为“不稳定型心绞痛”。11月5日复查心电图示：窦性心律，PR间期约0.2 s，V1～V6导联T波直立，Ⅰ、aVL导联T波低平，并行冠脉动脉造影术，结果显示：冠状动脉呈右优势型，左、右冠状动脉未见明显病变及局限性狭窄。为进一步明确诊断，查64排CT胸腹动脉血管成像示：升主动脉根部-胸腹动脉及两侧髂血管夹层动脉瘤（图2）。11月7日紧急转往北京安贞医院。电话随访，该患者于11月8日接受人造血管置换及支架手术，术程顺利，术后恢复良好。

图2 64排CT胸腹动脉血管成像图

2 讨论

主动脉夹层（AD）是指主动脉壁自内向外的裂口深及中膜，高速高压的血流经主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，将管壁剥离形成壁内瘤腔，原主动脉称为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者间的管壁称为夹层[1]。主动脉夹层如不及时诊治，病死率极高，据报道未及时治疗的AD患者，25%在发病24 h内死亡，50%1周内死亡，75%1个月内死亡，90%1年内死亡[2]。

AD系主动脉内膜环状或横向撕裂，高速血流侵入夹层，继之随血肿形成及病变延伸，突然出现以心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群[3,4]。发病基础为主动脉中层粘液改变，弹力纤维断裂，平滑肌细胞增生、纤维化，血管退化及凝血性坏死等组织学变化[1]。发生AD最重要的原因是高血压病，其次为结缔组织病、动脉粥样硬化、妊娠及外伤。

AD常误诊为急性冠状动脉综合征，AD疼痛症状不典型，与心绞痛不易鉴别，且心电图提示缺血性改变。但其临床症状与心电图缺血程度不符，经扩张冠状动脉治疗，心电图示缺血改善，而症状无好转，经心脏彩超检查提示心包积液、主动脉根部增宽、主动脉瓣返流等确诊AD。分析AD出现类似“心绞痛”症状及心电图缺血性改变的原因有：①升主动脉夹层使主动脉根部扩张，甚至因夹层撕裂导致主动脉瓣叶在窦管结合部分离，造成主动脉瓣返流，影响冠状动脉灌注[3]；②AD血肿压迫冠状动脉口造成冠状动脉供血减少甚至完全闭塞；③本身已存在冠状动脉病变。

本例患者，在活动中发病，剧烈胸骨后疼痛伴大汗，心电图有典型相对应导联的ST段抬高，血压进行性下降，心肌酶学因时间短尚无异常改变，由于病情危重不宜再做其他检查，宜先给予抗凝、升压、镇痛等抢救治疗并密切观察病情。生命体征稳定后再行冠状动脉造影术及64排CT胸腹动脉血管成像检查，最终确诊。虽然在早期做出的急性冠状动脉综合征的诊断最终被否定，但严格按照诊断标准进行诊断及处理，严密观察病情，及时修正诊断，积极治疗，患者预后良好。

[1] 张慧敏. 主动脉和心包疾病[M]//杨跃进,华伟. 阜外心血管内科手册.北京:人民卫生出版社,2006,526-36.

[2] 孙衍庆. 血管疾病[M]//陈明哲,郭静萱,韩启德.心脏病学:下册.北京:北京医科大学. 中国协和医科大学联合出版社,1999,1376-457.

[3] 王骏,严铭玉,王鸣和. 主动脉夹层诊治现状[J]. 心血管病学进展,2003,24(5):348-51.

[4] 朱军. 主动脉夹层[M]//陈灏珠. 实用内科学:下册. 12版. 北京:人民卫生出版社,2005,1593-6.

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0407-02

2014-10-18）

（责任编辑：张灵）

075000 张家口,解放军第251医院心内一科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.39