改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效分析

宁援援 王旭峰 王丽娥

改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效分析

宁援援 王旭峰 王丽娥

目的 探讨对改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)的进一步改良在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)治疗中的实用价值。方法 38例成年OSAHS患者, 通过多导睡眠呼吸监测(PSG)均为中、重度OSAHS患者周围型, 阻塞平面以咽腔为主, 其中Ⅰ度20例,Ⅱ～Ⅲ度18例, 予以改良H-UPPP手术, 并观察疗效。结果 术后6个月复查多导睡眠图(PSG), 38例患者治愈6例(15.79%), 显效24例(63.16%), 有效5例(13.16%), 总有效35例(92.11%), 无效3例(7.89%)。结论 选择扁桃体Ⅰ度不切除,扁桃体Ⅱ～Ⅲ度创面不缝合的改良H-UPPP, 在中、重度OSAHS患者的治疗中有很大的实用价值, 手术时间缩短, 安全性和疗效未降低。

改良悬雍垂腭咽成形术；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；疗效分析

OSAHS是由于上呼吸道狭窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和通气不足, 其中, 患者伴打鼾、睡眠结构紊乱, 频繁发生血氧饱和度下降, 白天嗜睡等症状［1］。目前仍以呼吸科持续正压通气及耳鼻咽喉科手术为主, 常见术式为悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。本研究通过收集2011年1月～2014年1月38例成年OSAHS患者, 予以改良悬雍垂腭咽成形术, 将近50%患者选择扁桃体不切除, 而选择切除扁桃体的患者扁桃体创面舌腭咽弓不全缝合。术后6个月再次行PSG, 并对结果进行分析, 探讨改良悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本科2011年1月～2014年1月38例成年OSAHS患者, 其中男36例, 女2例。年龄26～59岁,平均年龄44.6岁。均以打鼾为主诉, 口咽部检查患者腭咽腔狭窄, 悬雍垂粗大, 软腭松弛低垂, 咽侧索肥厚, 腭扁桃体不同程度的肥大, 其中Ⅰ度20例,Ⅱ～Ⅲ度18例。同时满足下列条件：通过PSG监测诊断为OSAHS, 周围型, 呼吸暂停低通气指数(AHI指数)均＞5；除外中枢性睡眠呼吸暂停低通气患者； 6个月后复查PSG者。本组病例均为OSAHS中-重度患者。

1.2 手术方法 以双侧上颌磨牙联线平面为软腭切除最高点, 沿悬雍垂两侧用电刀先定位, (每隔1 cm一点)标出切开线, 直至舌腭弓黏膜缘。做弧线形切口, 切开软腭咽面黏膜与扁桃体舌腭弓切口一刀切开。先去除暴露于术野的腭帆间隙内脂肪, 切除Ⅱ度、Ⅲ度肥大的扁桃体, 对扁桃体Ⅰ度者不做切除, 扁桃体创面缝扎止血。沿悬雍垂侧切开软腭后平面鼻咽侧黏膜, 最高处低于口咽部黏膜切口0.5 cm, 切除软腭及舌腭咽弓部分多余黏膜组织, 软腭外牵与咽侧黏膜对位缝合, 舌腭弓上部缝合, 下部扁桃体创面不缝合。沿悬雍垂侧切除多余脂肪, 切除过长肥厚的悬雍垂1/3～1/2, 黏膜对位缝合。

1.3 疗效判定标准 OSAHA病情分为三度：轻度, AHI 5～20次/h；中度21～40次/h；重度 ＞40次/h, 低氧血症病情分为三度：轻度, SaO2＞85%；中度SaO265%～84%；重度＜65%［2］。

依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗［3］对疗效的判定如下。治愈：AHI＜5次/h, SaO2＞90%, 临床症状基本消失；显效：AHI＜20次/h, AHI减少＞50%, SaO2减少25%, 症状明显减轻；有效：症状减轻；无效：治疗后症状无明显变化。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

术后6个月复查PSG, 38例患者治愈6例(15.79%), 显效24例(63.16%), 有效5例(13.16%), 总有效35例(92.11%), 无效3例(7.89%)。

3 讨论

1964年Lkomastsu设计的UPPP目的在于治疗单纯打鼾,1981年Fujita等人改良后用于治疗OSAHS, 需切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织。此术式的不足之处在于改变了腭咽部正常的生理结构, 使部分患者术后出现开放性鼻音、腭咽关闭不全、鼻腔反流、咽腔瘢痕狭窄等并发症。Fairbank 1999年对UPPP进行了改良, 将两侧腭咽弓包括黏膜下肌肉尽可能的向两侧牵拉, 同时最大可能缩短软腭两侧,保留中部肌肉组织, 增加了鼻咽部气道开放的开放空间, 扩大了咽腔左右径［4］。2000年韩德民首次提出了腭帆间隙的概念, 提出H-UPPP的手术原则, 解剖腭帆间隙、切除扁桃体、脂肪及肥厚黏膜组织, 提高了UPPP的手术疗效, 术后并发症降低［5］。针对OSAHS中重度患者, 扁桃体Ⅰ度者选择不切扁桃体, 扁桃体Ⅱ～Ⅲ度者才予以切除。本组病例50%以上选择不切除扁桃体, 术后疗效并未降低, 同时手术时间短,术后出血风险低。对于切除扁桃体者, 扁桃体创面舌腭咽弓几乎不进行缝合, 但尤重视术中扁桃体的仔细止血, 选择缝扎止血, 同时可切除部分肥厚的舌腭咽弓组织, 在临床中发现：舌腭咽弓对位缝合往往术后容易出现伤口裂开, 而存在出血的风险。在对待悬雍垂侧鼻咽面黏膜的切开, 应达双上颌磨牙平面处, 只比悬雍垂侧咽面黏膜低0.5 cm, 以利于向前外牵拉缝合。软腭多余黏膜切除, 向外牵拉缝合。悬雍垂多余脂肪切除, 切除部分过长肥厚悬雍垂1/3～1/2, 黏膜对位缝合悬雍垂成形, 缝合舌腭咽弓上部与软腭切缘相连。这样处理之后悬雍垂两侧的软腭游离缘至少较术前上提2 cm之上,有的较术前达3 cm之多, 软腭后平面在仰卧位时不会因下陷而阻塞鼻咽气道的开放。确保悬雍垂根部尽量修整变细, 在清除更多的组织同时要避免血供不良。术后腭咽关闭不全、鼻腔反流及开放性鼻音共3例, 症状于3个月内均消失。

改良悬雍垂腭咽成形术, 在对咽腔充分扩容的同时, 保留Ⅰ度扁桃体, 切除Ⅱ～Ⅲ度扁桃体, 使半数(20/38)以上中-重度OSAHS患者扁桃体得以保留而缩短手术的时间, 术后出血、水肿风险却降低, 有利于大力推广。在本院接受改良悬雍垂腭咽成形术的38例患者中, 仅有1例术后出血, 予以局部处理。

整个手术过程使用电刀操作, 切口从悬雍垂根侧开始定位, 一直延伸至舌腭弓一刀切开, 这样的好处是扁桃体上极清楚显露, 有利于扁桃体切除的操作。多保留了悬雍垂侧黏膜, 为以后修复缝合留有余地, 避免最后悬雍垂切得无黏膜可缝的尴尬处境, 电刀切除扁桃体解剖腭帆间隙的好处多：可清楚显示腭帆间隙内的肌肉, 出血极少, 甚至达到无血操作, 只要电刀大小、手术精细化操作, 看似动作缓慢实则不慢,远优于扁桃体剥离术, 且比低温等离子性价比要高, 在基层大有作为, 值得推广。术后并未增加出血、水肿且伤口愈合也未延长。

使用电刀精细化操作, 保留部分悬雍垂及选择性扁桃体切除、扁桃体创面不缝合的改良悬雍垂腭咽成形术在中-重度OSAHS患者中有很大的实用价值。

［1］ 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学.北京: 人民卫生出版社, 2010:172.

［2］ 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社, 2013:123-126.

［3］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44(2):95-96.

［4］ 顼晋昆, 叶京英, 常青林, 等.上气道CT软组织测量值与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情程度的关系.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 45(5):387-392.

［5］ 韩德民.睡眠呼吸障碍外科学.北京：人民卫生出版社, 2006:125.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.053

030600 山西医科大学附属晋中市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科

2015-07-09］