构建预制带桡深动静脉的髂骨瓣修复尺桡骨不连的疗效观察

彭苏琦 梁彩琼 钟波涛 李皓莘

构建预制带桡深动静脉的髂骨瓣修复尺桡骨不连的疗效观察

彭苏琦 梁彩琼 钟波涛 李皓莘

目的 探讨构建预制带桡深动静脉的髂骨瓣修复尺桡骨不连的临床效果。方法 12例尺桡骨骨折不连患者, 均采用构建预制带桡深动静脉的髂骨瓣修复尺桡骨不连, 观察疗效。结果 12例患者经过3～12个月(平均8个月)随访, 均在4～6个月时达到骨性愈合, 骨折愈合率100%, 除2例尺桡骨双骨折患者旋前达正常60%外, 其他患者前臂旋转功能达正常90%以上。结论 采用桡深动静脉束预构骨皮瓣修复尺桡骨的骨不连及复杂缺损符合自体骨兼有骨诱导活性和骨传导、成骨效果最好的生物学特性, 操作简便, 利于前臂、关节早期功能锻炼, 减少了骨不连的再次发生, 是治疗尺桡骨骨不连的有效方法之一, 值得临床应用。

预构骨瓣；桡深动静脉；尺骨骨折；桡骨骨折；骨折不愈合

骨折延迟愈合、骨折不连接是创伤骨科骨折后常见并发症, 原因多种多样, 治疗方法较多, 但是应用桡深动静脉束预制髂骨瓣修复尺桡骨骨折的骨不连及复杂缺损的国内报道鲜见, 本科2013年5月～2014年10月采用桡深动静脉束构建预制髂骨瓣修复尺桡骨骨折的骨不连收到良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例尺桡骨骨折不连患者, 其中男10例,女2例, 年龄14～45岁, 平均年龄33.45岁。受伤原因：机器绞轧扭转伤6例, 重物砸伤3例, 交通伤2例, 闭合伤1例。其中桡骨不愈合4例, 尺骨不愈合6例, 尺桡骨不愈合2例。发生骨不连6～18月, 平均10个月, 术前摄X线片、增强CT示骨不连骨断端距离30～60 mm, 平均距离40 mm。骨折首次手术固定致骨不连原因：开放性骨折术后感染6例, 闭合性骨折术后感染1例, 组织损伤重或血供欠佳4例, 病因不明1例。

1.2 手术方法 所有患者均采用预构桡动静脉深支髂骨瓣手术修复治疗。

1.2.1 术前完善相关检查, 尺桡骨增强CT平扫观察骨不连的缺损长度和周径, 局部麻醉下, 髂前上棘后2 cm, 沿髂棘做6 cm的切口, 切开皮肤达骨膜外紧贴髂骨内外板, 操作时避免过度剥除骨膜周围筋膜组织, 根据骨缺损的长度和外径,用骨刀凿取带骨膜全板髂骨块, 可大于缺损长度0.5 cm为宜,冲洗伤口后, 彻底止血, 逐层闭合创口, 无菌敷料覆盖。将取出的髂骨块中心部位开一小槽后, 无菌湿盐水纱布包裹。

1.2.2 臂丛神经阻滞麻醉下, 前臂桡侧开6～8 cm切口, 于肱桡肌与旋前圆肌间暴露桡动脉, 沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间, 精细解剖桡动脉深支, 根据骨折的部位将桡动静脉深支血管束置于游离髂骨块小槽内并固定形成预构骨瓣, 止血后, 闭合伤口。

1.2.3 术后3周, 以骨折断端为中心, 尺侧或桡侧原切口切开取出内固定装置, 适当松解剥离周围软组织, 去除骨折端瘢痕、硬化骨, 重新打通骨髓腔, 将制成含有采用桡深动静脉轴型骨瓣适当修整植入缺损的骨缺损处；恢复尺桡骨长度同时纠正尺桡骨的旋转、成角畸形内固定, 用6～9孔3.5 mm动力加压钢板(DCP)固定。术后予石膏固定前臂屈肘90°旋后25°位, 术后定期复查X线、CT检查骨瓣骨质吸收情况及骨痂生长情况, 根据骨折愈合情况指导正规功能锻炼。

2 结果

12例患者经过3～12个月(平均8个月)随访, 均在4～6个月时达到骨性愈合, 骨折愈合率100%, 除2例尺桡骨双骨折患者旋前达正常60%外, 其他患者前臂旋转功能达正常90%以上。

3 讨论

3.1 桡骨骨折骨不连原因主要包括以下几个方面。

3.1.1 前臂的解剖学特点［1］前臂以尺桡骨为主要骨性结构构成, 两骨上下端存在多个复杂的关节结构, 两骨之间以环状韧带、骨间膜、盘状软骨形成平行四边形结构, 数块肌肉依附尺桡骨上形成两骨的动力肌肉。 临床所称的桡骨弓是由于尺骨具有近段粗, 远段细, 桡骨则上段细小, 下段粗大, 有向外向后的弧形状的特点所构成。桡骨弓的存在是前臂完成旋转动作的解剖学基础, 平均弧度9.3°。在正常情况下, 尺桡骨长度固定, 利于前臂的旋转和屈伸肘腕关节, 前臂做复杂运动时, 两骨所承受的张力和旋转应力也是均衡的。当桡骨发生骨折, 正常的桡骨弓解剖结构消失, 旋后肌控制的近骨折段使骨折发生桡侧移位, 旋前肌控制的远段骨折向尺侧移位, 骨折所导致的肌肉对抗牵拉使尺骨骨折端产生剪应力、旋转应力, 骨折远近端必然出现分离移位, 影响骨折愈合。

3.1.2 前臂运动的生物力学特点［2］上下尺桡关节为联动关节, 前臂旋转轴在尺骨固定时, 由桡骨头中心经骨间韧带到达关节盘, 在尺骨茎突附着处的连线上, 沿此轴线在桡尺近侧关节, 桡骨头在尺骨桡切迹作自转运动, 在桡尺远侧关节桡骨的尺切迹围绕尺骨头作旋转运动。因此前臂旋转时尺骨承受扭转应力大, 因此尺桡骨骨折发生时, 尺骨不易愈合。

3.1.3 手术方式和内固定装置对前臂骨不连的影响 前臂遭受直接暴力骨折, 皮肤肌肉软组织挫伤广泛, 尺桡骨血供障碍, 切开复位过多剥离骨膜, 也破坏骨折处血运。这些因素都将妨碍骨折愈合生理过程。骨折端间的接触是骨折愈合的重要条件。骨折端对位或对线不良, 骨缺损或骨折端移位,都可导致骨折处的接触不良。切开复位时, 内固定装置没有使骨折断端达到完全解剖复位, 骨折处的结构完整性受损,骨折断端接触不完整, 互相支撑作用减弱, 尤其是复位固定后存在成角, 内固定作用明显减弱, 相反应力集中在钢板螺钉上, 不仅会使骨折愈合延迟甚至不愈合, 还会发生钢板或者螺钉断裂的可能。

3.1.4 不重视植骨［3］前臂双骨折发生的比例中, 发生粉碎性骨折的比例较大, 骨折愈合的过程是骨折端间的组织修复过程, 是一个复杂的多因素多条件生理过程, 包括机械-电环境、氧张力、pH、自由基等理化及生物因子, 营养不良与贫血、激素缺乏等全身因素, 都会影响骨愈合。对于粉碎性骨折合并骨缺损的前臂骨折, 骨移植［4］是促进愈合不可或缺的因素之一, 因为植骨通过骨移植过程实现了骨传导、骨诱导和骨生成三项重要功能。临床植骨多采用自体髂骨、胫骨、腓骨移植实现植骨。

3.2 治疗 前臂骨有结构复杂的旋转肌使尺桡骨互为轴进行旋转, 前臂的旋转功能对手功能的发挥作用重大。对于前臂双骨折, 从其特殊解剖结构看, 传统的夹板和石膏外固定的作用力通过固定皮肤肌肉等软组织的传导, 固定作用力量松散, 不能完全解除骨折内部肌肉的牵拉力, 骨折成角、移位等不利骨折愈合, 严重影响前臂功能。对前臂骨干骨折的治疗, 目前普遍赞成切开复位内固定［5］, 完全解除骨断端不连接或者连接不紧密的情况, 使骨折端达到解剖复位, 最好使用加压钢板, 不仅使断端紧密接触, 而且可增加其纵向挤压, 从而消除了骨折端应力, 益于毛细血管的生长和爬行。植骨是治疗尺桡骨不连的有效方法, 但是常规的植骨没有血管系统会发生骨坏死和吸收。

本院采用自体带骨膜和筋膜的髂骨块移植, 在髂骨块上开一小槽, 将桡动静脉深支预先置入小槽内, 通过桡深动静脉血管在髂骨块侵入, 重建含桡深动静脉的轴型预制骨瓣修复尺桡骨不连。有学者［6］通过采用和人类接近的恒河猴作为动物模型, 构建预制个性化骨瓣修复下颌骨缺损, 证实了该方案的可行性。

手术注意事项：术前要积极测算骨不连的长度和周径,在凿取髂骨时尽量不要过多破坏骨周围的筋膜和骨膜, 确保血管网的尽早建立。

桡深动静脉预构骨瓣具有特定的优势：①避免了游离植骨出现骨坏死致患者负担加重；②避免显微外科的复合组织游离移植和血管吻合后出现血管栓塞等情况；③桡动静脉走形于整个前臂, 临床上可根据不同受伤部位的需要, 选择邻近的桡深动静脉预构骨瓣；④桡深动静脉束有相对恒定的走向, 因此手术易分离血管束, 风险较小；⑤预构骨瓣可制成轴型岛状骨瓣, 无需显微吻合血管, 手术难度降低, 易于临床推广应用。

［1］ 余占洪, 李素香, 谢文伟, 等.尺桡骨双骨折术后骨折不愈合的原因和对策.实用骨科杂志, 2013, 19(5):449-451.

［2］ 周永发, 邵高海, 钟斌, 等.尺骨骨不连与尺桡骨解剖结构的相关性分析及对策.创伤外科杂志, 2005, 7(5):383.

［3］ 王忠明, 高山.成人尺桡骨骨折术后骨不连原因及处理.中国实用医刊, 2008, 35(12):46-47.

［4］ 吴孟超, 吴在德, 吴阶平, 等.黄家驷外科学.第7版(下册).北京：人民卫生出版社, 2008:2750-2752.

［5］ 任晓东, 徐本明, 陶佳, 等.AO锁定加压板治疗尺桡骨骨不连26例报告.中国现代医学杂志, 2012, 22(6):99-101.

［6］ 周苗, 彭歆, 车月娟, 等.构建预制个性化骨瓣修复下颌骨缺损的灵长类动物模型.中国组织工程研究, 2014, 18(18):2812-2817.

Curative effect observation of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion

PENG Su-qi， LIANG Cai-qiong， ZHONG Bo-tao， et al.
Department of Orthopaedics，Guangdong Zhuhai City Xiangzhou District the Second People’s Hospital， Zhuhai 519000， China

Objective To investigate clinical effect of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion.Methods There were 12 patients with ulnar and radial nonunion, and they all received prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap for treatment.Curative effects were observed.Results After receiving follow-up for 3～12 months (average 8 months), all the 12 patients had bony union in 4～6 months, with the fracture healing rate as 100%.With the exception of 2 ulnar and radial fracture cases with forearm rotation function as 60% of normal function, the other patients had recovered forearm rotation function as 90% of normal function.Conclusion Implement of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion provides good osteogenesis effect and easy operation.This method is helpful to early exercise of forearm and joint function, and it can reduce recurrence of nonunion.It is one of the effects methods for treating ulnar and radial nonunion, and it is worthy of clinical application.

Prefabricated bone flap; Radial deep arteriovenous; Ulnar fracture; Radial fracture; Nonunion

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.018

2015-03-25］

519000 广东省珠海市香洲区第二人民医院骨科