2013年某中医院骨科病区抗菌药物使用与细菌耐药性分析

孙毅东张美容张劲新叶凌云林爱华

（1广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519015；2中山大学附属第五医院）

2013年某中医院骨科病区抗菌药物使用与细菌耐药性分析

孙毅东1张美容2张劲新1叶凌云1林爱华1

（1广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519015；2中山大学附属第五医院）

目的：调查我院骨科病区抗菌药物的应用及细菌学情况，为提高抗菌药物合理应用水平提供依据。方法：采用回顾性调查方法，对骨科病区2013年1-12月抗菌药物的使用情况、细菌学检查结果及其耐药性进行统计、分析。结果：各类抗菌药物使用按用药频度（DDDs）排序，前3位分别为头孢菌素类（9 536.4）、青霉素类（613.9）和喹诺酮类（445.0）；抗菌药物前3位分别为头孢硫脒（3 036.7）、头孢唑林（2 293.0）、头孢呋辛（1 688.5）。2013年骨科病区送检标本检出的146株细菌中，G-菌100株（68.5%），主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；G+菌31株（21.2%），主要为金黄色葡萄球菌；真菌15株（10.3%），主要为白色念珠菌。检出菌株中G+菌药物敏感率较高，G-菌和真菌对DDDs排序前列的药物敏感率较低。结论：2013年度我院骨科病区抗菌药物的使用没有导致常见感染菌株出现广泛耐药。骨科病区严格把握抗菌药物使用指征，相对合理的用法用量，是细菌耐药率较低的主要原因；中药的辨证使用是骨科病区细菌耐药率低的可能原因之一。

抗菌药物；细菌耐药性；用药频度；合理用药；骨科病区

骨科手术多为创伤性的侵入性操作手术，手术切口感染的潜在因素多而复杂，患者易发生细菌感染[1-3]。针对骨科感染患者病原菌的特点合理应用抗菌药物是治疗和预防骨科感染的关键因素[4]。本文对我院骨科病区（国家中医药管理局重点专科）2013年1-12月感染患者送检标本分离的细菌分布及其耐药性与同期抗菌药物使用情况进行分析，探寻在中医院的骨科病区抗菌药物使用与细菌耐药性的相关性，为中医医院临床抗感染治疗提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 抗菌药物使用数据

通过医院信息系统（HIS）调取我院骨科病区2013年1-12月抗菌药物使用数据并整理。采用世界卫生组织 （WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为判定药物使用的依据。DDD值参照《中华人民共和国药典·临床用药须知（2010年版）》和《新编药物学（第17版）》以及抗菌药物药品说明书推荐的成人平均日剂量确定。

用药频度（DDDs）=某抗菌药物的年消耗量/该药的DDD值。

1.2 细菌耐药情况数据

通过临床检验系统调取我院2013年 1-12月骨科住院患者血、尿、痰等送检标本分离菌。菌株采用DL-96医学细菌测定系统及配套试剂进行细菌鉴别、药敏试验。按美国临床和实验室标准协会（CLSI）2012年版文件M 100-S22选药规则、判读标准和质控要求进行不同菌种的药敏试验和判定。

1.3 统计方法

用Excel 2007建立数据库，对抗菌药物DDDs、使用金额进行汇总统计与排序；采用Whonet 5.1软件对细菌耐药计数资料进行统计处理与分析。

2 结果

2.1 抗菌药物的使用情况

2013年我院骨科病区的抗菌药物使用累计DDDs为11 589.7，排名前5位的分别为头孢菌素类（9 536.4）、青霉素类（613.9）、喹诺酮类（445.0）、氨基苷类（437.5）和林可霉素类（227.6），头孢菌素类占累计DDDs的82.28%。DDDs排序前10位的抗菌药物中头孢菌素类占6种，青霉素类2种，氨基苷类1种，喹诺酮类1种。见表1～2。

2.2 致病菌的分布情况

2013年我院共分离病原菌146株，其中G-菌100株（68.5%），G＋菌 31株（21.2%），真菌 15株（10.3%）。排名前5位的致病菌分别为铜绿假单胞菌（23株）、金黄色葡萄球菌（21株）、肺炎克雷伯菌（18株）、大肠埃希菌（17株）、鲍曼不动杆菌（10株）。见表3。

2.3 细菌耐药情况

G-菌中的大肠埃希菌对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南敏感率 ＞ 70.0%；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶、头孢西丁、亚胺培南敏感率 ＞ 70.0%；铜绿假单胞菌对环丙沙星、美罗培南、诺氟沙星、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星敏感率 ＞ 70.0%。G+菌中的金黄色葡萄球菌对阿奇霉素、复方磺胺甲唑、青霉素敏感率＜40.0%。真菌中的白色念珠菌对氟胞嘧啶、两性霉素敏感率为100.0%。见表4～6。

表1 骨科病区各类抗菌药物DDDs排名

表2 骨科病区DDDs排序前10位的抗菌药物

表3 骨科病区主要致病菌的分布情况

3 分析及讨论

3.1 骨科病区抗菌药物使用情况

表1～ 2数据表明，对G+菌作用较强的第1代头孢菌素：头孢硫脒、头孢唑林，第2代头孢菌素：头孢呋辛以及第3代头孢菌素：头孢曲松等头孢菌素类是我院骨科病区预防和治疗感染的常用药物。由于骨科手术切口部位感染主要是由G+球菌引起[5]，一般手术选择第1代头孢菌素，骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术等有人工植入物的骨科手术可选择第1，2代头孢菌素和头孢曲松[6]。从使用情况看，我院骨科病区抗菌药物品种结构相对合理，用药起点较低。

3.2 骨科病区细菌分布及主要细菌药敏情况

表3显示，我院骨科感染患者送检标本共检出 146株致病菌，其中 G-菌 100株（68.5%）、G+菌31株（21.2%）、真菌15株（10.3%）。G-菌主要为铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌；G+菌以金黄色葡萄球菌为主；真菌以白色念珠菌为主。屎肠球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和肠杆菌属简称ESKAPE病原体，是临床常见的高耐药性病原菌[7]。我院骨科主要致病菌菌种的分布与该文献报道的细菌流行病学情况相似。

表4 主要G-菌的药物敏感率

表5 主要G+菌的药物敏感率

表6 主要真菌的药物敏感率

肺炎克雷伯菌是我国院内感染的第2大致病菌[8]，对 β-内酰胺类、喹诺酮类、头孢菌素类、氨基苷类等的耐药性不断增强[9-10]。我院骨科病区药敏试验结果显示，肺炎克雷伯菌对喹诺酮类及不含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类耐药率≥50%，对其他药物有较高的敏感率。DDDs排序第2，3位的喹诺酮类及青霉素类药物较高的耐药率表明抗菌药物较高的使用频度对细菌耐药性的影响，临床在使用此类药物时需参照药敏试验结果谨慎使用，避免细菌耐药。

铜绿假单胞菌是院内感染重点监测的分离率较高的高耐药条件致病菌[11]。药敏试验结果显示，铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林耐药率≥50%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦的耐药率在30%～ 40%之间，对喹诺酮类、碳青霉烯类具有很高的敏感率。β-内酰胺类药物是治疗铜绿假单胞菌感染的主要药物，但随着各类内酰胺酶的发现，铜绿假单胞菌对这类药物获得性耐药也日益严重[12]。从我院药敏试验结果看，DDDs排序前两位的头孢菌素类和青霉素类的耐药率较碳青霉烯类和喹诺酮类高，与抗菌药物的使用量具有一定的关联性。

大肠埃希菌是我国院内临床标本分离率占首位的重要病原菌[13]。药敏试验结果显示，大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基苷类等药物敏感率较低，对哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类具有较高的敏感率。大肠埃希菌耐药菌株耐药机制多样，具有氨基苷类、喹诺酮类、氯霉素类、磺胺类等抗菌药物耐药基因[14]。骨科病区药敏试验结果表明，大肠埃希菌对抗菌药物的耐药程度高于其它G-菌。头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类等均为DDDs排序前列的抗菌药物种类，表明骨科大肠埃希菌的耐药趋势与抗菌药物的使用频度有一定的关系。临床应在充分了解细菌耐药机制的基础上，根据药敏试验结果进行针对性的抗菌药物治疗。

金黄色葡萄球菌是医院伤口感染的重要病原菌，具有很强的耐药性[15]。G+菌药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达到95.2%，阿奇霉素、复方磺胺甲唑需慎重经验用药，对其他抗菌药物均有较高的敏感率。尽管骨科病区第1，2代头孢菌素使用总量高，但并未引起金黄色葡萄球菌的耐药，表明骨科病区围手术期抗菌药物的品种选择、使用时机、用法用量均较为合理。

3.3 抗菌药物与细菌药敏的关联性分析

细菌耐药与抗菌药物的使用频度、剂量和持续时间密切相关[16]。从我院骨科病区抗菌药物使用情况与细菌耐药性的结果看，G+菌药物敏感率较高，G-菌对DDDs排序前列的药物敏感率低，真菌对常用的伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的敏感率均低于临床较少使用的两性霉素和氟胞嘧啶。细菌耐药情况与抗菌药物的使用呈正相关趋势。我院作为以中医药为特色的中医院，骨科临床预防和治疗感染性疾病在使用抗菌药物的同时，常辨证使用清热解毒类中成药抗菌消炎，如以三黄洗剂、四黄膏、四黄散等外洗伤口，活血化瘀剂改善血运，促进微循环。临床研究表明[17-21]，按照辨证论治原则运用中药配合抗菌药物治疗骨伤科相关感染具有显著的疗效。中药及其制剂不仅具有直接抑菌、杀菌的功效，并且能对耐药质粒、主动外排机制、生物膜、酶类产生的细菌耐药性有消除或部分消除作用[22]。通过中药配合抗菌药物治疗感染性疾病是我院骨科病区细菌耐药率相对较低可能的原因之一。

4 结论

以上资料表明，在中药协同治疗的背景下，我院骨科病区抗菌药物的使用并没有导致常见感染菌株出现广泛的耐药。骨科病区严格把握抗菌药物使用指征，相对合理的用法用量，是细菌耐药率较低的主要原因。近年来，由于细菌本身的变异和抗菌药物的广泛使用，细菌耐药问题越来越突出。中医医院应突出中医药特色，在做好院感工作的同时，加强中药及其制剂在临床抗感染中的应用是避免耐药菌株传播和流行的有效途径。

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Analysis on Application of Antim icrobial Drugs and Bacterial Resistance in Orthopedics Department of A TCM Hospital in 2013

Sun Yidong1，Zhang Meirong2，Zhang Jinxin1，Ye Lingyun1，Lin Aihua1（1 Zhuhai Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guangdong Zhuhai 519015，China； 2 The Fifth A ffiliated Hospital of Sun Yat-sen University)

Objective:To investigate the application of antim icrobial drugs and bacteriology in orthopedics department of our hospital so as to provide a clinical reference for the rational use of antim icrobial agents.M ethods:The application of antimicrobial drugs，the results of bacterial examination and bacterial resistance in orthopedics department of our hospital in 2013 were analyzed statistically by a retrospective investigation method.Results:The top three drug categories based on the DDDs sequence of the use of antibacterials were cephalosporins（9 536.4），penicillins（613.9）and quinolones（445.0），and the top three drugs were cefathiam idine（3 036.7），cefazolin（2 293.0）and cefuroxime（1 688.5）.In l46 strains of detected bacteria，100 strains were Gram-negative bacteria（68.5%），including Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa， 31 strains wereGram-positive bacteria （21.2%）which was mainly Staphylococcus，and 15 strains of fungi （10.3%），of which Candida albicans was the main part.The drug sensitive rate of Gram-positive bacteria was higher，but Gram-negative bacteria and fungi had a lower drug sensitivity rate of antim icrobial agents ranked at forefront of DDDs.Conclusion:The application of antimicrobial drugs did not lead to an extensive bacterial resistance in orthopedics department of our hospital in 2013.The strict grasp of drug use indications and reasonable administration of antimicrobial drugs were critical points to obtain a low rate of bacterial resistance.Traditional Chinese medicine syndrome differentiation was one of the possible reasons.

Antimicrobial Agents；Bacterial Resistance；DDDs；Rational Drug Use；Orthopedics Department

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.002

2015-02-07）

孙毅东，男，硕士，主管中药师。研究方向：临床药学，临床药理学。E-mail：15919192018@139.com

林爱华，男，博士，研究员。研究方向：医院药学，临床药学。通讯作者E-mail：linah76@163.com