通过病例分析探讨老年糖尿病患者的合理用药

魏晓霞 黄旭慧 王少明 庄捷 孙红

（福建省立医院药学部，福建 福州 350001）

通过病例分析探讨老年糖尿病患者的合理用药

魏晓霞 黄旭慧 王少明 庄捷 孙红

（福建省立医院药学部，福建 福州 350001）

通过临床药师对1例老年糖尿病患者治疗方案的评价，探讨老年糖尿病患者的临床合理用药。老年糖尿病患者病情复杂，发生并发症的风险高、器官功能逐渐衰退，药学监护应建立在循证基础上，选用对肝肾功能影响小、低血糖风险低的药物，重点监测药物相互作用和药品不良反应。

糖尿病；老年；药学监护

近年来，我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，尤其是糖尿病患病人群快速增加，其中老年（≥60岁）患者是糖尿病的主流人群，然而老年糖尿病患者病情复杂，常同时罹患其他疾病，且并存脏器功能损伤，因此在治疗药物的选择上要综合分析和评价，现介绍临床药师对1例老年糖尿病患者治疗方案的评价，探讨老年糖尿病患者的临床合理用药，供广大临床药师探讨和分析。

1 病例

患者，男性，75岁，身体质量指数（BM I）18.25 kg/m2，主因“发现血糖升高1年，尿蛋白阳性1周”于2014年11月22日入院，患者于入院前1年无明显诱因出现口干、多饮、多尿，就诊于当地医院，诊断为2型糖尿病，平日口服阿卡波糖75 mg，tid，格列美脲2 mg，bid降糖，间断测空腹血糖7～8mmol/L，餐后2 h血糖9～10mmol/L。入院前1周就诊于我院门诊，测空腹血糖6.9mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，尿酮体（－），尿蛋白（＋＋），肌酐66μmol/L，总胆固醇4.4 mmol/L，三酰甘油3.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0 mmol/L。既往“高血压病”病史2年，平日口服硝苯地平控释片30 mg，qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，qd降压，血压控制在130/85 mmHg左右。病程中患者有肢端麻木感，呈对称性，不伴有头晕、恶心、视物模糊，无胸闷、气短。为求进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便如常。

入院查体：体温 36.3℃，心率 72次 /分，血压140/80 mmHg，呼吸18次/分。体型消瘦。

入院诊断：①2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变；②高血压病；③高脂血症。

出院诊断：①2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，糖尿病血管病变，糖尿病视网膜病变；②高血压病；③高脂血症。

2 诊疗经过

入院后完善相关化验检查，并给予阿卡波糖、格列美脲降糖，硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片降压，非诺贝特胶囊降三酰甘油，甲钴胺、牛痘疫苗致炎兔皮提取物营养神经，胰激肽原酶改善循环治疗。在初始治疗方案评价中，临床药师利用药学知识及相关的指南，建议医师调整了降压药与调脂药。实验室检查：24 h蛋白尿结果显示：24 h尿蛋白：0.21 g/24 h，24 h微量白蛋白：22 mg/24 h，尿量2 500 m L，甲状腺功能、凝血常规、血液流变学等未见异常。眼底检查示：视网膜增厚及硬性渗出；泌尿超声示：前列腺钙化；胸部X片示：主动脉硬化；下肢彩超示：双下肢动脉内膜增厚伴不光滑。入院第3天，患者出现心慌、手抖、出汗，监测血糖3.4 mmol/L，给予10 m L 50%葡萄糖注射液，药师遂建议将格列美脲改为利格列汀5 mg，po，qd。治疗期间患者血糖、血压，肢端麻木症状较前好转，予2014年12月4日出院。住院期间治疗方案见表1。

3 治疗方案评价

3.1 降糖方案的评价

患者老年男性，血糖升高1年，平日口服阿卡波糖、格列美脲降糖，血糖控制在空腹7～8 mmol/L，餐后2 h血糖9～ 10 mmol/L，既往“高血压病”病史，根据2013年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》，对已患有心脑血管病的患者，采用宽松目标，即空腹血糖控制在8～ 10 mmol/L，餐后血糖8～ 12 mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L[1]，根据患者血糖控制情况，说明患者的血糖控制可，因此，入院后医师继续沿用原降糖方案，拟根据血糖监测情况调整治疗方案。

2013年《中国2型糖尿病防治指南》治疗路径指出，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍，若无禁忌，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中[2]。但该患者75岁，属老年患者，老年人的肝肾功能常随着年岁增长而减退，且患者消瘦，二甲双胍具有减轻体质量作用，因此应慎用二甲双胍。

表1 住院治疗方案

根据指南建议，不适合二甲双胍治疗者可选择α-葡萄糖苷酶抑制剂或磺脲类药物。其中阿卡波糖为葡萄糖苷酶抑制剂，能竞争性抑制位于小肠的各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，该类药物适用于以碳水化合物为主食的人群，尤其以中国为主的亚洲国家，且该药物不吸收入血，对肝肾功能的损害低，在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖风险，因此，临床药师认为给予本患者继续使用阿卡波糖合理。

格列美脲为新一代的磺脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖，该药半衰期长，作用持久，每日给药一次即可很好地控制糖尿病患者24小时的代谢，且研究证实[3]，每日单剂给药和多次给药，在药动学方面无明显差别，个体内变异非常低，因此临床药师认为，医师给予患者1天2次用药，不利于提高患者的用药依从性。

患者于入院第3天，出现心慌、手抖、出汗，监测血糖3.4 mmol/L，排除饮食及运动的因素，考虑是由降糖药物引起，阿卡波糖一般不会出现低血糖，不除外是格列美脲引起的。老年糖尿病患者低血糖危害性远高于高血糖，会兴奋交感神经，使心率加快、血管收缩、血压升高，甚至诱发急性心肌梗死和脑梗死。根据2012年《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂专家共识》，患者若出现严重的低血糖或合并其他严重疾病，宜选择作用时间较短的格列奈类促泌剂或者二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂。其中格列奈类促泌剂是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其最大特点改善早相分泌，起效快、作用时间短，以降低餐后血糖为主，且低血糖风险小，受肾功能影响小，其中瑞格列奈可用于肝、肾功能不全的老年患者[4]。而DDP-4抑制剂是一种与肠降血糖素GLP-1（胰高糖素样肽-1）和GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）失活有关的酶，以葡萄糖依赖性的方式增加胰岛素分泌、减少胰高血糖素分泌，从而有效地降低血糖，同时还可以避免低血糖的发生，并较好地控制体质量，且该类药不受进餐影响，具有良好的有效性及安全性，目前有沙格列汀、西格列汀、利格列汀、维格列汀及阿格列汀，其中利格列汀由于其独特的排泄和代谢通路，对于任何伴有肝肾功能不全的2型糖尿病患者，都无需调整剂量，尤其适用于频发低血糖的老年患者。因此，临床药师建议医师可将格列美脲换为瑞格列奈或利格列汀。

3.2 降压方案的评价

患者糖尿病合并高血压，目前使用硝苯地平控释片及琥珀酸美托洛尔缓释片降压，血压控制在130/85 mmHg左右，根据2013年《高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》，高血压合并糖尿病患者应争取控制血压≤140/80mmHg[5]，说明该患者血压控制达标。但是，对于糖尿病合并高血压患者，降压药物最好具备以下特点：①不影响血糖、血脂代谢；②对糖尿病肾损害有益；③具有抗动脉粥样硬化作用，对冠心病有益；④严格控制血压，长期治疗的安全性。大量的循证医学证据证明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）除具有稳定降压的作用外、还对心、脑、肾脏、胰腺有保护作用，是《中国2型糖尿病防治指南》推荐首选的降压药，尤其对于糖尿病肾病伴有蛋白尿的患者；而钙拮抗剂（CCB）能选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力，使血压安全稳定地下降，且对糖和脂肪代谢无影响；β受体阻断药可非选择性阻断β2受体，掩盖低血糖症状，对糖尿病低血糖反应不利，长期应用有可能降低周围组织对胰岛素的敏感性，增加肝糖输出，选择性β1受体阻断药不会导致上述现象，对控制糖尿病患者心率较好，但此类药物有升高三酰甘油，降低高密度脂蛋白之作用，在2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）中也不推荐β受体阻断药为一线用药，且该患者无心律失常、心衰、交感活性增高等[6]。综上，临床药师认为可将琥珀酸美托洛尔缓释片改为ACEI/ARB。

3.3 降脂方案的评价

患者总胆固醇4.4mmol/L，三酰甘油3.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0 mmol/L，医师给予患者非诺贝特调节血脂。但根据2013年《中国2型糖尿病防治指南》，2型糖尿病患者调脂治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇。无论基线水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确的心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标是 ＜ 1.8 mmol/L。②无心血管疾病（CVD），但年龄＞40岁并有1个以上CVD危险因素者，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标＜2.6mmol/L。若三酰甘油超过11.0 mmol/L，首先考虑使用贝特类迅速降低三酰甘油水平，以预防发生急性胰腺炎[7]。根据以上建议，临床药师认为使用他汀类调脂药更合理。

3.4 营养神经的评价

患者在病程中有肢端麻木感，考虑是糖尿病周围神经病变。根据2013年《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》建议，对于糖尿病周围神经病的治疗，除积极控制血糖外，可使用针对发病机制的药物，包括具有抗氧化应激作用的药物（如α-硫辛酸），改善代谢紊乱类药物（如醛糖还原酶抑制剂）、各种改善微循环的药物以及针对神经营养修复的辅助治疗药物（如维生素B1及甲钴胺等）[8]。医师给予患者使用甲钴胺和牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液营养神经，其中甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，可促进卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成，适用于周围神经病变，而牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物是从牛痘病毒疫苗免疫处理的成年家兔炎症皮肤中提取的非蛋白性药物，其通过激活下行痛觉抑制系统和抑制缓激肽类物质的释放来镇痛和消除组织水肿，同时具有促进神经轴突生长、促进神经膜细胞增殖、调节自主神经、改善微循环的作用，两者联用可提高疗效，临床药师认为合理。

3.5 降蛋白尿方案的评价

患者尿蛋白阳性，尿白蛋白与肌酐比值（ACR）127 mg/mmol，根据2013年《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病肾病的诊断，考虑糖尿病肾病Ⅳ期，胰激肽原酶有改善微循环、降低血黏度作用，可用于糖尿病引起的微循环障碍及其他闭塞性周围血管病。其属于组织激肽释放酶，是构成激肽释放酶-激肽系统的重要成员，激肽释放酶能够裂解低分子量激肽原，生成激肽，后者可与缓激肽β2受体结合，产生广泛的生理效应：扩张肾内小动脉，增加肾血流量，抑制球旁细胞分泌肾素并促使髓质细胞分泌前列腺素。近年来的多项研究表明：组织激肽释放酶具有较好的肾保护作用[9]，因此，临床药师认为给予胰激肽原酶可改善患者糖尿病肾病合理。

4 讨论

糖尿病患者病情复杂，尤其是老年糖尿病患者，其身体功能状态、并发症、预期寿命等特征都影响着治疗目标及治疗方案。因此，对于老年糖尿病患者的临床合理用药评价，临床药师要做到具体情况具体分析，全面考量，综合评价。首先，老年糖尿病患者各项指标的控制不同于成年人，药师应根据循证指南的建议进行分析；其次，老年糖尿病患者在降糖药物的选择上，应尽量选用对肝肾功能影响小、低血糖风险低的药物，对于体形消瘦的患者首选不减轻体质量的降糖药，药师不能严格按照指南推荐的治疗路径，生搬硬套评价治疗方案；再者，对于其他并发症的治疗要尽量选用对血糖影响小的药物，或者同时对合并的疾病有协调治疗的作用。另外，因老年人常同时服用多种药物，药物之间的相互作用，潜在的不良反应等，都是药师关注和评价的重点。总之，对于老年糖尿病患者，临床药师要充分利用自己的专业知识并结合最新的循证指南建议，对患者的治疗方案进行综合性分析，以促进临床的合理用药。

[1] 中华医学会内分泌分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（3）：189-195.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：459-463.

[3] 曾龙驿，穆攀伟，张国超，等.2型糖尿病患者一次顿服或分两次服用2 mg格列美脲的疗效比较[J].中华内分泌代谢杂志，2007，23（5）：427-428.

[4] 中华医学会内分泌分会.中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（4）：261-264.

[5] 中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见（2013版）[J].中华高血压杂志，2013，21（6）：522-525.

[6] James PA，Oparil S，Carter BL，et al.2014 evidence based guideline for the management of high blood pressure in adults：report from the panel members appointed to the Eighth Joint Natonal Comm ittee（JNC8）[J].JAMA，2014，311（5）：507-520.

[7] 中华医学会内分泌分会.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（9）：700-702.

[8] 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.糖尿病周围神经病诊断和治疗共识[J].中华神经科杂志，2013，46（11）：787-789.

[9] 亓小晶.胰激肽原酶对2型糖尿病肾病的影响[J].中国医药，2006，1（1）：38-39.

Case Analysis of Rational Drug Use in Elderly Patients w ith Diabetes M ellitus

Wei Xiaoxia,Huang Xuhui,Wang Shaoming,Zhuang Jie,Sun Hong（Department of Pharmacy of Fujian Provincial Hospital,Fujian Fuzhou 350001,China）

The evaluation was carried out by clinical pharmacist of the therapy regime for one case of elderly patient w ith diabetes so as to explore the reasonable medication in elderly patients w ith diabeties mellitus.The older individuals w ith diabeties mellitus usually have complex illness conditions w ith a high risk of complications and their organ function declined.Therefore pharmaceutical care should be provided on evidence-based medicine,the drugs used should have the least impact on liver and kidney function and a low risk of hypoglycemia,and the drug interaction and adverse reactions should be monitored.

Diabetes Mellitus;Old Age；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.04.011

2015-01-20）

福建省中医药课题（wzzy201309）

魏晓霞，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药理学。E-mail：58523292@qq.com

庄捷，男，主任药师。研究方向：医院药学。通讯作者E-mail：13860687823@163.com