我院内科门诊处方调查分析

吴朝霞 付世龙

（定西市中医院，甘肃 定西 743000）

我院内科门诊处方调查分析

吴朝霞 付世龙

（定西市中医院，甘肃 定西 743000）

目的：分析我院处方质量，促进临床合理用药。方法：依据有关标准对我院内科门诊处方适宜性和用药合理性进行评估。结果：我院内科门诊平均每张处方用药品种数为3.55种，抗菌药物使用频率为15.26%，注射剂使用频率为14.35%，国家基本药物使用频率为87.57%。不合理处方占点评处方总数11.04%，联合用药不适宜或存在不良相互作用占不合理处方比例较高为21.51%。结论：我院处方一般指标较好但不合理用药情况值得注意，特别是不适当的联合用药比较突出，应强化临床药学工作促进临床合理用药。

内科；门诊处方；合理用药；分析

处方具有法律、技术、经济的意义和责任，处方质量是临床用药是否合理和医疗质量的具体体现。对医师处方行为有效干预是促进医院合理用药的有效途径之一。现将我院近期处方点评结果报道如下。

1 资料与方法

将本院内科系统各临床科室2013年10月 -2014年9月各月门诊处方（不包含中药饮片处方及精、麻药品处方）按总数平均每月装订为10本并逐张进行编号。对每本处方用Excel 2003软件产生20个随机数字，每本抽取20张，每月200张共2 400张。依据相关药事法规[1-2]、药品使用说明书、指南、专家共识[3-11]等对处方书写的规范性和用药适宜性进行评价。

2 结果

我院内科门诊平均每张处方用药品种数为3.55种，抗菌药物使用频率为15.26%，注射剂使用频率为14.35%，国家基本药物使用频率为87.57%，见表1。不合理处方统计结果见表2，其中不规范处方、不适当的联合用药所占比例较高。

表1 处方基本指标统计

表2 不合理处方统计

3 分析与讨论

3.1 处方基本指标分析

平均每张处方用药品种数为 3.55种，符合《处方管理办法》每张处方不得超过5种药品的要求，但略高于WHO运用专家论证法制定的发展中国家医疗机构门诊合理用药标准[3]（以下简称WHO标准）1.6～ 2.8种的要求；抗菌药物使用频率、注射剂使用频率均在WHO标准和国家卫生计生委相关标准范围以内，国家基本药物使用频率为87.57%，高于国家卫生计生委相关标准，提示临床药物遴选针对性较强，适合于基层疾病谱特点。

3.2 不规范处方

不规范处方占不合理处方的比例是17.36%，占全部处方的比例为1.92%。不规范主要体现在：处方前记项目不全，无临床诊断，药品规格、剂型、剂量、单位等书写不规范或缺项。为药师审核、调剂处方带来不便且影响患者用药安全。

3.3 不适宜处方和超常处方案例分析

3.3.1 无适应证给药或药品遴选不当诊断为病毒性感冒或上呼吸道感染、带状疱疹，仍然给予阿莫西林、阿奇霉素等抗菌药。引发上呼吸道感染的病原体以病毒为主，无需常规应用抗菌药物[4]。带状疱疹是由带状疱疹病毒感染所引起的以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为主要特征的皮肤病。其治疗原则是止痛、抗病毒、消炎、缩短病程及保护局部预防继发感染，亦不宜常规给予抗菌药物。诊断为风寒感冒使用双黄连注射液，而双黄连具清热解毒、清宣风热功效，适合于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。诊断为气滞血瘀证而给予黄芪注射液、参麦注射液等。中药注射剂保留了传统中药的特点，在临床使用时应当体现中医辨证论治的特色和优势[5]，只重视辨病论治而忽视甚至抛弃辨证论治，涉嫌误用、滥用中药注射剂，容易导致药品不良事件。

3.3.2 给药方案不合理阿奇霉素为15元环大环内酯类抗菌药，其血浆半衰期长达35～ 48小时，每日给药1次即可，而非1日2次。头孢唑林钠、林可霉素等时间依赖性抗菌药一次性足量给予，时间依赖性抗菌药物的抗菌效果主要取决于血与组织中药物浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（M IC）的时间[6]，血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，应当缩短给药间隔时间，当降至无效浓度时就进行下一次用药，可尽量延长药物在体内的有效浓度时间，使24小时内血药浓度高于致病菌M IC的时间超过60%起到较好的治疗作用。一次即给予一日总用药量，不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高进而增加代谢负担和用药风险。

3.3.3 溶媒选择不合理注射用奥美拉唑、灯盏花素使用5%葡萄糖注射液做溶媒。奥美拉唑具有硫酰基苯并咪唑化学结构，其稳定性受溶液的pH值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响。特别是在酸性条件时，奥美拉唑化学结构很容易发生变化[7]，产生变色和逐渐聚合为絮状沉淀。一般5%葡萄糖注射液的pH值为3.2～ 5.5，因此，奥美拉唑在pH值较高的0.9%氯化钠注射液中比在酸性的5%葡萄糖注射液中更为稳定。而灯盏花与pH值低于4.2的溶液共同使用时，可使药物析出[8]，故不得使用pH值低于4.2的溶液稀释。丹参注射液、黄芪注射液、参麦注射液等中药注射剂成分复杂，易受溶剂性质、pH值和温度等溶媒条件影响。氯化钠为强电解质，可因同离子效应、盐析作用等影响其稳定性进而易发生药品不良事件。一般宜选5%葡萄糖注射液做溶媒。

3.3.4 重复给药氨溴索联用溴己新：氨溴索是溴己新的体内活性代谢产物，无需联合用药；盐酸西替利嗪、酮替芬同属H1受体拮抗剂，其作用机制、主要部位基本相同，单用其一即可；克林霉素与甲硝唑均对厌氧菌高度敏感，联用会增加药物不良反应；罗红霉素与林可霉素作用位点均在敏感细菌核糖体50S亚基，通过干扰细菌细胞蛋白质合成的生化环节发挥抗菌作用，由于罗红霉素可与林可霉素竞争核糖体上的结合位置，且其亲和力大于林可霉素，两者联用后抗菌作用并不增强，反而影响了林可霉素的抗菌作用且增强其对胃肠道刺激等不良反应；甲氧氯普胺与多潘立酮均为多巴胺受体阻断剂，联用不良反应明显增多，易引起锥体外系反应。

3.3.5 联合用药不适宜或存在不良相互作用消化性溃疡患者奥美拉唑等抑酸剂与胶体果胶铋等黏膜保护剂联用，胶体果胶铋在酸性介质中具有较强的胶体特性，且与受损伤黏膜的黏附性具有高度选择性，在胃的酸性环境中形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面，阻止胃酸、酶及食物对溃疡的侵袭，还可降低胃蛋白酶活性，增加黏蛋白分泌，促进黏膜释放前列腺素进而保护胃黏膜，发挥对消化性溃疡和慢性胃炎的治疗作用。抑酸剂可使胃内pH值升高，不利于胶体铋预期疗效发挥。

茶碱-氨茶碱，环丙沙星-左氧氟沙星等联用：喹诺酮类可致茶碱的清除半衰期延长，血药浓度升高[9]，从而增加茶碱相关不良反应的发生率。若必须联用应密切监测茶碱血药浓度，并对药物剂量进行适当调整。

支气管哮喘并发心动过速给予氨茶碱、普萘洛尔：茶碱促进内源性的肾上腺素及去甲肾上腺素释放，兴奋β2受体，间接舒张支气管平滑肌而平喘；普萘洛尔可阻断支气管平滑肌β2受体，收缩支气管，增加呼吸道阻力，可拮抗氨茶碱的平喘作用而诱发或加重支气管哮喘。

慢性心功能衰竭老年患者联用地高辛、氢氯噻嗪、泼尼松：氢氯噻嗪能促进钠、水排泄，减少血容量，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引起的肺水肿和外周水肿，但可引起血钾降低；泼尼松具有保钠、排钾作用，可引起水钠潴留而加重患者的水肿同时降低血钾；氢氯噻嗪与泼尼松合用可明显降低血钾，而地高辛在低血钾时易引起中毒。

卡托普利配伍阿司匹林：阿司匹林属非选择性前列腺素还原酶抑制剂，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用，进而削弱其降压作用。卡托普利联用螺内酯：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，升高血清钾。螺内酯为保钾利尿药，作用于肾脏远曲小管受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少[10]，两药合用时血钾会明显上升而易致钾中毒。

苯妥英钠与阿司匹林联用：两药血浆蛋白结合率均较高，阿司匹林通过竞争血浆蛋白结合位点而提高苯妥英钠的血药浓度，易致毒性反应。

格列本脲与阿司匹林联用：二者血浆蛋白结合率均较高，阿司匹林可从血浆蛋白结合部位置换出格列本脲，使其游离型药物浓度增高，使降糖作用增强，易致低血糖反应。

4 结语

点评结果表明处方一般指标较好，但不合理用药情况值得注意，不适当的联合用药问题比较突出。处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分[11]。医院应强化临床药学工作，加强合理用药的制度建设，做好合理用药宣传教育培训，强化审方管理，发现不合理处方应及时反馈，促进临床用药安全。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2] 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-20.

[3] 孟锐，邹萍，张师瑞.完善基本药物制度，促进临床合理用药[J].中国药业，2010，19（4）：1-4.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[5] 任德权，张伯礼.中药注射剂临床应用指南[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[6] 李俊.临床药理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：115-130.

[7] 郑虎.药物化学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1979：179-182.

[8] 国家食品药品监督管理总局办公厅.食品药品监管总局办公厅关于修订灯盏花素注射液与注射用灯盏花素说明书的通知[S].食药监办药化管〔2013〕126号.2013-12-02.

[9] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009.

[10] 张安年，张慧颖.临床常见非合理用药[M].4版.北京：人民卫生出版社，2010：70-71.

[11] 杨孝来，葛斌.处方点评工作的实践与体会[J].中国药事，2010，24（8）：777-779.

Survey Analysis of Outpatient Prescription of Hospital Internal M edicine

Wu Zhaoxia，Fu Shilong（Hospital of Traditional Chinese Medicine of Dingxi City，Gansu Dingxi 743000，China）

Objective：To analyze the quality of prescription of our hospital so as to promote rational drug use in clinical practice.Methods:According to the relevant standards to evaluate the suitability of outpatient prescription of internal medicine in our hospital and the rationality of drug use.Results：In outpatient department of internal medicine,the average number of drugs of each prescription was 3.55,and the use frequency of antim icrobial drugs,injections and the national essential drugs was 15.26%,14.35%and 87.57%respectively.Unreasonable prescriptions accounted for 11.04%of the total commented prescriptions,of which the unsuitable drug combination or unfavorable drug interactions accounted for 21.51%.Conclusion:The general index of prescription in our hospital is good,but the attention should be paid to the irrational drug use,especially the inappropriate drug combination. Therefore the work of clinical pharmacy should be strengthened so as to promote rational drug use.

Internal Medicine；Outpatient Prescription；Rational Drug Use；Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.004

2015-01-21）

吴朝霞，女，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail:zhxiawu@163.com