冠脉内注射大剂量替罗非班对急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流及慢血流现象的改善及安全性研究

张艳艳，程景林，周　姝，张　云

(安徽医科大学第二附属医院急诊内科，安徽 合肥　230601)



冠脉内注射大剂量替罗非班对急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流及慢血流现象的改善及安全性研究

张艳艳，程景林，周姝，张云

(安徽医科大学第二附属医院急诊内科，安徽 合肥230601)

摘要:目的观察急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，术中出现无复流及慢血流时，予大剂量替罗非班冠状动脉内注射处理的疗效。方法选取96例STEMI行急诊PCI治疗的患者，术前给予阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷负荷量处理，术中出现无血流或慢血流现象时，予以实验组大剂量替罗非班(25 μg·kg-1)冠状动脉内推注，对照组予以常规剂量(10 μg·kg-1)处理，待血流恢复后植入药物洗脱支架。患者经上述处理后，以术后冠脉血流TIMI分级、术后24 h ST段完全回落率、术后1周血清肌钙蛋白I完全正常率、术后1月的左心室射血分数、术后1个月的主要心血管事件(死亡、心力衰竭、再发心肌梗死、恶性心律失常、反复心绞痛发作等)作为评价指标。结果患者年龄、性别、家族史、吸烟史、饮酒史、高血压病史、脑梗死病史、高脂血症、糖尿病病史、心功能Killip分级、心肌梗死部位、植入支架数量等差异无统计学意义，不具有可比性。但患者术中冠脉血流TIMI 3级获得率大剂量组(85.42%)较对照组(52.08%)高，差异有统计学意义；术后24 h ST段完全回落率，大剂量组(83.33%)高于对照组(56.25%)，差异有统计学意义；术前患者左心室射血分数差异无统计学意义，但术后1个月的左心室射血分数,大剂量组优于实验组。术后1个月随访，两组在主要心血管事件的发生率上差异有统计学意义。结论对于STEMI患者，急诊PCI术中出现无复流及慢血流时，予以大剂量替罗非班冠状动脉内注射处理，可显著改善上述表现，且并未增加出血事件的发生率，可提高临床预后。

关键词：ST段抬高型心肌梗死；替罗非班；慢血流；无复流

急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上出现冠脉血供在短时间内出现减少或中断，导致心肌严重而持久的急性缺血引起心肌细胞的缺血性坏死。目前经皮冠状动脉介入治疗是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注最有效的治疗手段。经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)可开通犯罪血管，恢复心肌灌注，可挽救濒死的心肌，保护心肌功能，能够显著降低患者的死亡率。然而有一部分急性心肌梗死患者行PCI术中出现心肌灌注不足或灌注不良现象，即出现术中慢血流或无复流现象(no-reflow phenomenen)[1-2]。慢血流及无复流现象增加急性心肌梗死患者死亡率。有学者研究得出替罗非班在急诊PCI术中使用有恢复冠脉血流，减少血栓负荷、降低血栓栓塞及心血管事件的发生率等作用[3-4]，然而术中使用多大剂量能使患者获益最大，临床仍处在探索阶段。该研究主要观察不同剂量替罗非班在急诊PCI中出现慢血流及无复流时冠脉内使用的疗效及安全性，为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1入选标准符合《2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[5]中行急诊PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。

1.2治疗方法挑选于2012—2014年在我院急诊内科行急诊PCI的STEMI患者。患者均签署介入治疗同意书。预计PCI术中使用替罗非班的剂量将患者随机分为实验组(大剂量组)和对照组(常规剂量组)。大剂量组术前签署知情同意书。术中未出现慢血流或无复流现象的患者排除。共整理入院96例，其中实验组48例，对照组48例。患者行急诊PCI前予以嚼服阿司匹林(0.3 g)、氯吡格雷(300 mg)、阿托伐他汀(40 mg)，同时予以低分子肝素钠(4 000 IU)皮下注射处理。术中出现慢血流及无复流时，实验组予以替罗非班(25 μg·kg-1)冠状动脉内推注；对照组予以替罗非班(10 μg·kg-1)冠脉内推注。术后继续予以口服阿司匹林(0.1 g，qd，终生服用)、氯吡格雷片(75 mg，qd，服用1年后停药)、阿托伐他汀(20 mg，qd，终生服用)等口服药物，继续予以低分子肝素钠(4 000 IU，q12h)皮下注射1周。

1.3评价指标

1.3.1TIMI分级观察患者术后冠脉血流情况。

1.3.2术后24 h ST段完全回落率对比患者术后24 h ST段较术前回落比率。下落≥60%为完全回落，下落<60%为不完全回落。

1.3.3术后1月的左心室射血分数(LVEF)比较患者入院时与术后1月的左心室射血分数。

1.3.4术后1周血清肌钙蛋白I完全正常率下降≥90%为完全正常，<90%为不完全正常。

1.3.5术后1个月的主要心血管事件观察并随访患者术后1个月内是否出现死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常(室性心动过速、心室颤动、高度房室传导阻滞等)、PCI术后心绞痛再发作等心血管事件。

2结果

2.1一般情况的对比两组患者年龄、性别、家族史、吸烟史、饮酒史、高血压病史、脑梗死病史、高脂血症、糖尿病病史、心功能Killip 分级、心肌梗死部位、植入支架数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2PCI术后冠脉血流情况比较实验组PCI术后血流达TIMI 3级的百分率为85.42%(41/48)；对照组为52.08%(25/48)，差异有统计学意义(χ2=12.41，P<0.05),见表2。

表1　两组患者一般情况的对比/n(%)

2.3术后24 h ST段完全回落率比较大剂量组PCI术后24 h ST段完全回落率为83.33%(40/48)；常规组为56.25%(27/48)，差异有统计学意义(χ2=8.53，P<0.05)，见表2。

2.4术前及术后1月的左心室射血分数比较组内比较：大剂量组术后1月左室射血分数较前有降低，心功能降低明显(P<0.05)；常规组术后1月较术前心功能明显降低(P<0.05)。组间比较：大剂量组及常规剂量组在术前左心室射血分数无明显差异(P>0.05)，但术后1月大剂量组的左心室射血分数明显优于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.5术后第3天及第7天血清肌钙蛋白I正常率比较大剂量组术后第3天血清肌钙蛋白I完全正常率为31.25%(15/48)，第7天为50.00%(24/48)，常规组剂量组术后第3天为16.67%(8/48)，第7天为25.00%(12/48)。组内比较：术后第3天及第7天两组血清肌钙蛋白I的正常率差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较：术后第3天两组血清肌钙蛋白I正常率差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天大剂量组血清肌钙蛋白I正常率明显高于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.6术后1个月的主要心血管事件率比较术后1个月内实验组心血管事件发生率为10.42%(5/48)，其中死亡1例，心力衰竭1例，心肌梗死后再发心绞痛2例，心室颤动1例；对照组为33.33%(16/48)，其中死亡3例，心力衰竭5例，再发心绞痛6例，心室颤动1例，再发心肌梗死1例，差异有统计学意义(χ2=7.38，P<0.01)。

表2　两组各项指标的比较结果/%(n/N)

3讨论

PCI术可改善STMEI患者的心肌血供，保护心功能，显著降低死亡率。然而，5%～20%的急性心肌梗死患者在急诊PCI中会出现慢血流及无复流现象[6-8]，其可增加患者死亡率，降低PCI的成功率。因此预防PCI术中冠脉内慢血流及无复流现象的发生，在STEMI患者血管重构的治疗中有举足轻重的意义。

慢血流或无复流现象的发生机制目前仍无明确，其危险因素，包括有糖尿病、高脂血症、再灌注时间长、高龄等[9-10]，同时被临床医师比较接受的学说有：心肌细胞坏死水肿压迫微血管，白细胞、血小板吸附聚集形成微血栓，自由基介导血管损伤，微循环痉挛等[11-12]。针对慢血流及无复流的治疗，国际及国内暂无确切的方法。

替罗非班系血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够抑制血小板的激活和聚集，降低血栓负荷，减少急诊PCI术中微血栓的形成和脱落，有减少冠状动脉内慢血流及无复流现象出现的作用,故急诊PCI术中予以冠状动脉内推注替罗非班可改善TIMI血流，防止心肌坏死，降低死亡率。而血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对STEMI患者的临床疗效与其使用剂量及静脉内使用时间紧密相关。替罗非班早期大规模临床模拟试验中，建议将10 μg·kg-1定义为常规静脉推注剂量。但是随着药物洗脱支架的不断更新，血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床疗效及降低心血管事件的优势逐渐减弱，因此大批学者建议把替罗非班的剂量由10 μg·kg-1增加到25 μg·kg-1。大量实验表明：增加替罗非班的剂量后，STEMI患者急诊PCI中，TIMI 3级血流获得率明显高于普通剂量组[13]。

本研究通过给予急性心肌梗死患者急诊PCI术中冠状动脉内推注不同剂量替罗非班的两种处理，来观察STMEI患者短期疗效及安全性。该实验发现，在PCI术中出血慢血流及无复流时推注替罗非班能明显改善心肌灌注，其中大剂量组可使冠状动脉尽早获得TIMI 3级血流，两组血流TIMI 3级获得率差异有统计学意义(P<0.05)；大剂量组患者心电图ST段完全回落率、血清肌钙蛋白I完全正常率较常规剂量组高，两组差异有统计学意义(P<0.05)；在改善患者心功能方面，大剂量组术后1月的左心室射血分数明显高于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。

因此，STEMI患者行急诊PCI术中，如果出现慢血流及无复流现象时可予以大剂量替罗非班静脉推处理，其短期疗效显著，同时不会增加远期心血管事件的发生。该实验可为临床医师治疗冠脉内慢血流及无复流提供一定的临床经验。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.048

通信作者：程景林，男，副主任医师，硕士生导师，研究方向：急救医学，E-mail:1020403158@qq.com

(收稿日期:2015-07-17，修回日期：2015-08-26)