多囊卵巢综合征糖脂代谢紊乱的中西医研究

孔小娇，许小凤

(1.南京中医药大学，南京210023;2.苏州市中医院，江苏 苏州215009)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是目前临床上最常见的育龄期女性内分泌及代谢紊乱疾病，以排卵障碍、高雄激素、胰岛素抵抗(IR)和/或卵巢多囊样改变为特征。除了月经不规律、多毛及不孕外，PCOS引起的肥胖和糖脂代谢紊乱，成为了困扰多数PCOS患者的主要问题。本文就PCOS患者糖脂代谢异常的发生机制、诊断及中西医治疗方面的新进展作一总结。

1 糖脂代谢异常的发生机制

1.1 西医生理病理 高胰岛素血症以及IR为PCOS主要的生理病理基础，使患者成为糖尿病、代谢综合征、高血压等疾病的高危人群。研究表明，高脂诱导ZDF(fa/fa)大鼠呈现高血糖伴高脂血症、糖耐量异常和高胰岛素血症时，胰岛素的敏感性下降［1］。El-Mazny等的研究结果也证实在IR是PCOS患者的血脂代谢异常发生、发展过程中的中心环节。

肥胖型PCOS患者的糖脂代谢异常更加明显，肥胖使机体对胰岛素敏感性降低，肝脏中的游离脂肪酸相对增多，三酰甘油合成增加［2］。通常认为，氨基酸与机体脂质积累成正比，氨基酸水平升高后，肌肉对葡萄糖的转运吸收减低，肌肉组织出现IR。

雄激素能增加肝脏脂肪酶活性，HDL水平下降。有研究发现PCOS患者体内脂肪细胞中有雄激素受体信号的表达，可以激化 IR［3］。

从细胞学的角度出发，细胞内糖脂代谢异常是代谢性疾病发生的基础。Cide蛋白质是调控细胞内糖脂代谢稳态的分子基础，Cideb可能作为治疗靶位，用于降低TC和TG的水平［4］。肥胖基因(Lipin)是介导生成一组胞内TG合成和糖异生关键酶的辅助激活因子。研究表明，小鼠脂肪组织lipinl的表达水平与胰岛素敏感性呈正相关［5］。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白可以调节参与糖脂代谢相关基因的表达和细胞能量的平衡，影响细胞对胰岛素的敏感性［6］。脂肪因子可以参与脂肪组织、肝脏、胰腺和卵巢等基因表达，具有促进脂肪细胞的分化和葡萄糖的转运的作用，脂肪因子水平升高可导致PCOS患者血糖、血脂的异常改变，但其机制尚有待于进一步研究［7］。

1.2 中医病因病机 《丹溪心法》中提到“窠囊”即如PCOS患者双侧卵巢多囊样的病理改变。中医学将其归属于“月经后期”“不孕”“牴瘕”等范畴。《素问》曰:“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”提出“月事”“有子”与脏腑、天癸、气血及冲任密切相关，也为肾—天癸—冲任—胞宫轴说得到较普遍认同奠定了理论基础。

目前，临床上对PCOS的病因病机认识及临床分型较为多样，但多从肝、脾、肾入手研究。若脾失运化，不能输布水谷精微而致肝肾精血亏虚，又水湿内停，痰瘀互结，阻塞脉道，则见闭经、肥胖等。《素问·经脉别论二十一》云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”因为肝脏具有“散精-疏泄”作用。即肝脏对血糖具有“调蓄”的作用，并与胰岛素分泌相互影响，以维持血糖代谢的稳定。张韦华等［8］认为“肝藏血”与肝糖原的合成与分解密切相关。《素问·五常政大论七十》:“土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随。”说明肝疏泄胆汁，间接调节脂类代谢。《丹溪心法》曰:“若是肥盛妇人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”有学者采用药物反证法，发现TG、TC和LGL的升高是血脂异常痰浊的主要特征和生化物质基础。

2 糖脂代谢异常的诊断

2.1 血糖代谢异常的诊断 正常空腹血糖值为4.0～6.1mmol/L;餐后2 h血糖小于7.8 mmol/L;如果空腹血糖在6.1～6.9 mmol/L之间，为空腹葡萄糖受损;餐后2 h血糖在7.8 ～11.0 mmol/L之间，为糖耐量异常。2次空腹血糖≥7.0 mmol/L;餐后2 h血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L，可确诊为糖尿病。

2.2 血脂代谢异常的诊断 见表1。TC、TG、HDLC、LDC-C测定是血脂测定的4个基本指标。

表1 我国血脂检测意义判断 mmol/L

3 糖脂代谢异常的治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 二甲双胍 二甲双胍对存在糖耐量异常，胰岛素抵抗和/或肥胖的患者尤为适合［9］。二甲双胍使卵巢细胞P450c17a-羟化酶活性下降，减少雄激素合成，刺激性激素结合蛋白合成增加，降低血清游离睾酮，恢复规律月经。陆世霞对比110例青春期PCOS患者经二甲双胍治疗前后的性激素、FINS水平的变化。结果表明，FINS、LH、FSH和T水平均比治疗前显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.1.2 噻唑烷二酮类药物主要通过调控与胰岛素效应有关的基因转录，增强与糖、脂代谢相关蛋白的表达，提高胰岛素的敏感性，从而改善IR，预防 PCOS远期合并的心血管疾病。高小华将75例PCOS患者随机分为罗格列酮联合二甲双胍组、二甲双胍组和罗格列酮组，每组25例。结果发现，治疗后二甲双胍联合罗格列酮组BMI、T、TC、和IR指数均低于单独用药组，差异有统计学意义(P＜0.05)。但服用吡格列酮后会有增加体质量的副作用。

3.1.3 黄连素 近年研究表明，小檗碱在治疗心血管疾病、糖尿病、癌症等各方面都有很好的疗效。实验研究表明，黄连素组和对照二甲双胍组都可使在降低PCOS-IR患者体质量、BMI、腰围、臀围及WHR上均有显著疗效，说明两药疗效相当［10］。

3.1.4 减重手术 有学者［11］对17例接受胃减重手术的PCOS患者进行术后随访调查发现，平均体质量较手术前下降4.1 kg，患者恢复规律月经和自发排卵的百分比分别为70.59%和83.33%，血脂代谢紊乱和高雄激素血症得到改善，IR指数下降。

3.2 中医治疗 经过历代医家临床实践总结，中医治疗PCOS已积累了丰富的临床经验。治法多以补肾为主，兼以舒肝理气、化痰祛湿、活血化瘀等方法。研究发现，中药苍附导痰汤可调节瘦素、脂联素水平，降低BMI，与治疗前比较有显著统计学意义(P＜0.05)。实验结果显示，由黄连、肉桂、麦冬、黄芪等12味中药组成的中药复方药理作用显著，其疗效可以与二甲双胍同效，体侧指标和生化指标在治疗后均有改善［12］。《血证论》云:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”现代药理研究表明，水蛭素能降低血脂，降血压。逐瘀通脉胶囊能有效降低TG、TC及LDL，升高HDL，并有一定减肥作用，从而减轻IR程度，改善糖脂代谢紊乱［13］。

穴位埋线是现代中医临床应用较广泛的一种治疗方法。朱巧玲等认为穴位埋线通过长期刺激，调节患者植物神经功能，控制热量的摄入，促进机体对葡萄糖的利用，降低脂肪蓄积，平衡代谢紊乱。蔡敬宙等［14］选取中脘、气海、关元、中极、血海(双侧)、三阴交(双侧)、丰隆(双侧)、足三里(双侧)12穴进行埋线治疗青春期多囊卵巢患者BMI、FPG、FINS、HOMAIR、T值均有调节作用。

西医学认为卵巢、子宫等的神经分布与针刺关元、中极、子宫时的感觉神经分布可能相同。因此，针刺这些穴位时产生的神经冲动最终作用于卵巢局部微循环，改善血液循环，有助于卵泡发育、成熟至排卵，可以达到治疗特定疾病的目的。许宁等将86例BMI＞25的PCOS患者随机分为治疗组(腹针)和对照组(二甲双胍)，治疗6个月后，2组PCOS患者的BMI、WHR、LH、T、FBG、FINS、LDL、卵巢体积、TG、TC均下降，HDL 显著提高［15］。

“治未病”是中医学历来就有的理念，八段锦通过调整体态姿势、思维认识、呼吸频率等可以调理锻炼者的气质与精神，达到身心同治目的。廖色青等研究发现，八段锦具有调理身体、心理、气质的作用，可以明显改善 PCOS 患者的 WC、BMI、血脂及血糖水平［16］。

3.3 中西医结合治疗 中西医结合治疗本病效果明显优于单药治疗。半夏具有调节血脂的作用;《图经本草》认为瓜蒌“主消渴”，具有降血糖、降血脂的作用。小陷胸汤与二甲双胍片均可以有效降低糖尿病痰湿蕴热型患者的血糖、血脂水平。二药联合应用更能增进疗效。

3.4 非药物治疗

3.4.1 运动 肥胖型PCOS患者表现出更严重的内分泌及代谢紊乱，肥胖不但会降低人体对不同治疗的反应性，反而增加糖尿病、高血压、子宫内膜癌的发生率。减重可以有效逆转与PCOS相关的内分泌激素和代谢紊乱，减少初始体质量的5% ～10%就可重建卵巢功能。有氧运动对糖脂代谢的改善及优化体质指数方面具有较明显作用［17］，而女性以6.5km/h的速度进行健身快走能起到较好的健身减肥效果。

3.4.2 控制饮食 低脂饮食能降低高胰岛素血症，从而提高新陈代谢的效能。高蛋白饮食可以改善代谢系统紊乱状态，有效降低BMI，提升外在形象和生活质量［18］。

3.4.3 心理疏导 由于PCOS的复杂性及难治性，许多患者因此而伴有抑郁、焦虑等心理疾患，不良情绪的产生会引起和加重内分泌失调和代谢紊乱，使PCOS原有症状更加严重。因此，在患者就诊过程中适当的心理疏导有助于患者心理压力的减轻和释放，对治愈疾病有辅助效果。

总之，PCOS患者血脂代谢紊乱是比较复杂的疾病。由于参与糖脂代谢的因素和环节较多，哪些变化为其因，哪些为其继发改变，尚未完全阐明。因此，期待今后更深入的研究，对PCOS的早期诊断及并发症的防治提供指导。

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