固本助阳方治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭

2015-01-31张珊珊

吉林中医药 2015年12期

吴赛，张珊珊

(1.山东中医药大学第一临床医学院，济南250355;2.山东中医药大学基础医学院，济南250011)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)是一种心功能不全所致的临床综合征，是各种心脏疾患的“终末共同归路”和死亡的重要原因［1］。其发病率、死亡率高，5年存活率甚至与恶性肿瘤相仿［2］。现代医学对慢性心力衰竭病理机制的认识已经从单纯的血流动力学改变逐步发展到心室重构、神经内分泌系统的过度激活、心肌细胞凋亡等分子生物学机制。Greenberg指出心衰的决定性机制是心肌重塑［3］。目前对慢性心力衰竭的治疗主要使用ACEI或ARB类、β受体阻滞剂配合强心利尿治疗以期达到改善症状、阻止或延缓心室重构从而降低死亡率的目的［4］，但仍存在一些问题如毒副作用相对较大，病人依从性不满意，强调均质化治疗，仅针对改善症状与局部治疗等［5］。固本助阳方益气温阳，活血利水，本研究在常规西医治疗的基础上加用固本助阳方，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院心内科门诊及住院并确诊为慢性心力衰竭的患者60例，按随机数字表单盲法分为试验组30例和对照组30例。试验组男19例，女11例;年龄(63.23 ±6.18)岁;平均病程(6.03 ±3.18)年;心功能分级(NYHA分级):Ⅱ级7例，Ⅲ级17例，Ⅳ级6例。对照组男16例，女14例;年龄(60.08 ±6.48)岁;平均病程(5.98 ±3.40)年;心功能分级(NYHA分级):Ⅱ级9例，Ⅲ级17例，Ⅳ级4例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)均符合慢性心力衰竭的西医诊断标准(参考修改后Framingham标准)基础心脏病为冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病或其他疾病者。2)符合《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》［6］慢性心力衰竭中医阳虚水泛证候诊断标准者。3)超声心动图检测左室射血分数≤50%，6 min步行试验＜375 m，或运动实验阳性，NYHA分级≥Ⅱ级者。4)告知患者及家属本试验的研究目的并征得其同意者。凡同时具备以上条件者，纳入本试验研究范围。

1.3 排除标准 1)合并2级以上高血压病(血压＞160/100 mmHg)、严重心律失常(快速房颤、房扑、阵发性室速等)患者。2)合并肝、肾、内分泌及造血系统等严重原发性疾病者，精神疾病患者。3)急性心肌梗死28 d以内者。4)属过敏体质的患者。

1.4 剔除标准 1)不符合纳入标准而被误纳入者。2)符合纳入标准而纳入后未按规定服药者。3)合并用药影响治疗效果者。4)临床资料不全，无检测记录者。5)治疗过程中死亡者。

1.5 治疗方法对照组采用西药常规治疗。

1.5.1 一般治疗吸氧、休息、限盐等。

1.5.2 药物治疗 1)地高辛片，0.125 mg，1次/d。2)氢氯噻嗪片，25 mg，口服，1次/d;3)螺内酯片，20 mg，口服，1 次/d;4)酒石酸美托洛尔，6.25 mg，口服，2 次/d。

1.5.3 合并其他疾病者，采取相应治疗措施。不用任何中药制剂。试验组在西药常规治疗的基础上加服固本助阳方，方药:制附子(先煎)15 g，人参10 g，白术15 g，茯苓皮20 g，茯苓20 g，白芍15 g，干姜9 g，当归12 g，川芎 12 g，桂枝 9 g，葶苈子 15 g，熟地黄12 g，三七粉3 g，炙甘草 6 g。1 剂/d，水煎 300 mL，早晚餐后30 min温服。试验组及对照组服药时间均为4周。

1.6 观测指标 1)疗效性观测指标血液检查，NT-proBNP检测。心功能检査超声心动图检测指标，患者治疗前后的心脏收缩、舒张功能指标，SV、CI、CO、LVEF;6 min步行试验。2)安全性观测指标:血常规、尿常规、大便常规、肝、肾功能、电解质(K+、Na+、Cl-)分别于治疗前后各检查一次，若出现不良反应，随时记录。

1.7 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定。显效:心功能达到I级或心功能进步2级或以上;有效:心功能进步1级以上，而不足2级;无效:心功能进步不足1级;加重:心功能恶化1级或l级以上。

1.8 统计学分析实验结果以均数±标准差(珋x±s)表示，应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，组内比较采用配对 t检验，以P＜0.05时具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗后心功能分级比较 2组患者治疗后心功能分级比较，试验组总有效率86.7%，对照组总有效率63.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)，试验组疗效优于对照组。见表1。

表1 治疗后心功能分级(NYHA)比较(n=60)例，%

2.2 2组患者治疗前后NT-proBNP检测治疗前2组患者的NT-proBNP值无统计学意义(P＞0.05)，治疗后同组患者组内比较，有统计学意义(P＜0.05)，说明2组患者经过治疗NT-proBNP值显著下降;治疗后组间比较有统计学意义(P＜0.05)，试验组NT-proBNP值下降更为显著。见表2。

表2 治疗前后NT-proBNP的比较(珋x±s，n=30)pg/mL

2.3 2组患者治疗前后超声心动图检测指标比较治疗前 2组 SV、CO、CI、LVEF无统计学意义(P＞0.05)，治疗后试验组 LVEF和 CO显著改善，EDV和ESV明显降低。见表3。

表3 治疗前后超声心动图检测指标比较

2.4 2组患者治疗前后6 min步行试验结果比较治疗前2组患者6 min步行试验比较无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组6 min步行试验比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后试验组运动耐量的改善程度优于对照组。见表4。

表4 治疗前后6 min步行试验结果比较(n=30) m

2.5 不良反应 2组患者治疗过程中未见明显不良反应，血、尿、大便常规及肝肾功能、电解质未见明显差异无统计学意义无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

中医学中没有“慢性心力衰竭”的病名，根据其临床表现，多属于“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮“心痹”等范畴。慢性心力衰竭在不同的发展阶段其病机不同，其中心肾阳虚证型是慢性心力衰竭病情较为严重的阶段，是慢性心力衰竭的关键环节［7］。

慢性心力衰竭始于心气虚。气虚日久累及心阳，心气心阳虚衰，无力推动血液在脉管中运行，血脉瘀阻，血瘀津停，产生瘀血、痰浊、水饮等病理产物［8］。心肺同居上焦，心气心阳虚衰，血脉瘀阻，会影响肺朝百脉及通调水道的功能，肺不能布散水液，会出现咳唾、水肿等症状。肾藏元阴元阳，推动激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑形体官窍。心之气阳虚衰，日久累及肾阳，肾阳虚则推动、温煦功能减退，各脏腑功能亦减退，终致心肾阳虚，精血俱损。

肾阳为一身阳气的根本。张景岳曾谓:“五脏之阳气，非此不能发。”若命火衰微，气化不利，肾失主水，则出现尿少、水肿等症;肾阳虚衰不能上煦心阳，则心阳虚损，易致瘀血、痰饮、水湿之邪，临床可见唇甲紫黯、颈部青筋显露、舌有瘀斑等瘀血内积之征，或面浮、跗肿、腹满、尿少甚至一身悉肿等水邪内聚之征。水邪内聚，又可凌心射肺，则心悸、咳喘等症状更重，病情更加复杂。

本证型心肾阳虚为本，血瘀水停为标。治疗原则应为扶正祛邪，标本兼顾，温补心肾之阳以治本，一则活血利水以治标。补阳当以益气温阳为主，通过补心气、温肾阳，改善心肾阳气互资，既恢复心肾温煦推动的功能，又可推动血液在脉管中的运行，所谓“气行则血行”［9］。配合活血化瘀，淡渗利湿之品，化血中瘀滞，除肌肤水邪。同时心肾阳虚型心衰患者病程大都迁延日久，脾胃运化功能减退。药食之入，必先及脾胃，脾胃一败，生化无源，百药难施［10］。因此在治疗的过程中要注意顾护脾胃，适当选用健脾运脾之品。本方中附子、人参为君药，附子大辛大热，温壮元阳;人参甘温，大补元气，补脾肺气，二药相配，补先天之气和后天之气，回阳救脱。干姜、桂枝、茯苓、白术、葶苈子、当归、川芎、三七为臣药，干姜主入脾胃经，散中焦之寒气，同时也入心肾经，具有温阳守中，回阳通脉的功效。桂枝辛温，可助心阳以止心悸，温肾阳以助气化，扶脾阳以助运水;茯苓、白术、葶苈子利水消肿。当归、川芎、三七合用，活血化瘀行血中瘀滞，加强气血的运行和生化，使得气血调和则瘀滞自除。白芍、熟地黄、茯苓皮为佐药。佐以白芍，其用有三:一者利水化湿使水湿从小便而走，二者白芍阴柔，能制约附子干姜的燥热之性，防止其耗伤阴液。三者入阴破结。配附子入阴，以破下焦阴寒之水结。熟地黄补血养阴，填精益髓。熟地黄补肾阴使阴阳互生互济，肾阴充则肾阳亦旺。茯苓皮，甘淡利水，化湿消肿。与茯苓、葶苈子合用，除表里内外之水邪。炙甘草为佐使药。本方中诸药合用，扶正祛邪、补虚泄实、标本兼顾，共奏益气温阳，活血利水之功。益气温阳、活血利水之法因其疗效良好在现代临床治疗中应用广泛，刁殿军［11］，李勇［12］的研究发现在常规西医治疗的基础上加用益气温阳、活血利水的药物能显著改善患者临床症状，提高心功能分级。现代药理研究显示，附子、桂枝含有强心成分，能增强心肌收缩力［13-14］;人参皂苷对于心肌缺氧和缺血再灌注损伤有保护作用［15］茯苓、白术利尿，对肾性和心性水肿的作用尤为显著［16］;葶苈子既能增强心肌收缩率，又有明显的利尿作用［17］。

本研究显示，对于慢性心力衰竭患者的治疗，在常规西医治疗的基础上加用固本助阳方，具有确切的临床疗效，能显著改善患者的心衰症状，对于提高其生活质量有积极的意义。在临床治疗中，应充分发挥中西医结合治疗慢性心力衰竭的优势，多环节、多途径、多靶点治疗，以提供更多的创新思路和方法。

［1］冯建章.当代心脏病学［M］.广州:广东教育出版社，2000:302.

［2］张抒扬，戴玉华.全国高血压左室肥厚临床及基础研讨会纪要［J］.中华内科杂志，1994，33(3):139.

［3］GREENBERG B.J Treatment of heart failure:state of the art and prospectives［J］.Cardiovasc Pharmacol，2001，38(2):59-63.

［4］牛杏果.慢性心力衰竭重塑机制及干预治疗［J］.心血管病学进展，2005，26(3):281-284.

［5］颜冰，金元哲.慢性心力衰竭患者治疗依从性及影响因素分析［J］.山西医药杂志，2011，40(6):567-568.

［6］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:79-80.

［7］江帆.左归饮加减治疗心肾阳虚型胸痹心痛50例［J］.吉林中医药，2006，26(3):27.

［8］韩振强，沈建平.慢性心力衰竭中医治疗进展［J］.吉林中医药，2009，29(10):916-918.

［9］游茂，贺柯庆.益气温阳汤治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床研究［J］.长春中医药大学学报，2011，27(2):175-176.

［10］蒋梅先.改善心肾阳气互资是治疗慢性心力衰竭的关键［J］.中国中西医结合杂志，2008，28(12):1067-1068.

［11］刁殿军.益气温阳法治疗慢性心力衰竭的临床观察［J］.天津中医药，2010，27(6):456-457.