循证医学教育在胆石症外科见习带教中的实践与研究

林继宗，孟丽丽，陈署贤，汤照峰，凌云彪*

(1.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630;2.中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

循证医学教育在胆石症外科见习带教中的实践与研究

林继宗1，孟丽丽2，陈署贤1，汤照峰1，凌云彪1*

(1.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630;2.中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

对80名进入临床见习阶段的临床医学专业本科学生，在胆石症专题临床见习带教中开展循证医学教学实践。入选学生随机分为试验组和对照组，各40名对照组采用传统教学方法，试验组采用以小组为单位的循证医学教学法。结果显示:试验组理论和临床技能考核成绩、病历书写、病案分析能力、学生及教师满意度均优于对照组。在临床教学改革中有必要引入循证医学思维。

循证医学;医学教育;临床教学

肝胆疾病是外科带教的重要内容之一，我们在以往的带教过程中发现学生的学习缺乏主动性，大部分学生未能主动在临床病例上主动发现问题，主动寻找答案。如何帮助学生更好地掌握肝胆疾病的基本概念、病因、临床表现、处理原则等是肝胆外科带教老师一直着力提高的问题。循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世纪末发展起来的临床医学理念，其核心是“任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据”［1］。从医学教育的角度来说，它是一种新的临床医学教育观，是各大医学院校正在大力推广的一种教育模式［2］。今年来我们以胆石症的见习带教课为实验，在胆石症的带教中引入循证医学教育模式，探索循证医学教育模式在肝胆疾病临床见习带教中发挥的作用。

一、方法

(一)研究对象。

研究对象为我校2010级五年制临床医学专业80名学生，将他们分为8个组，以组为单位轮流进入肝胆外科临床见习。单数组40名学生设为EBM组，双数组40名学生设为对照组。两组均使用人民卫生出版社出版的《外科学》教材第7版，两组的教学总时数、大小课比例均相等，见习课带教老师无变动。

(二)研究方法。

1.对照组采用传统教学方法，以教师为中心，教师课堂讲授为主，从胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石的临床表现、检查方法、治疗原则、手术方式等方面一一阐述，指导学生进行临床思维训练。

2.EBM组。采用以学生为中心的教学法，学生以小组为单位，利用教研室的病案库资料及病区的典型病例，让学生完成循证医学教育模式的各个步骤，在临床教学中注意培养学生的循证医学思维。

3.EBM教学实施步骤。教学准备:上课前再次向学生介绍查阅文献的具体步骤及各大常用数据库的使用方法，指导学生系统、完整又快速、准确地获取所需要文献，掌握正确阅读和评价医学文献的基本原则和方法。

具体实施步骤:(1)带教教师提前将事先准备好既往的有关胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石的典型病案或是病房正住院的典型病例介绍给学生，要求他们按照循证医学理念的各个环节，有目的、有计划地进行系统训练。首先分析研究患者的病史、体征、各种实验室检查结果，鼓励学生发现并提出问题，其中包括胆石症的病因、典型表现、诊断方法、治疗原则、手术方式及并发症、各种类型的胆石症在治疗原则上的不同点及其原因等需要解决的问题。这些问题也是教学大纲要求学生掌握的重点内容。(2)提出问题后组织学生利用学校图书馆资料及网络各数据库收集与问题有关的各类资料，同时汇总整理，找出可以回答上述问题的目前最好的研究证据。(3)以小组为单位汇报查阅文献，同评价文献信息的真实性和临床价值，针对提出的问题给出具体的结论。(4)指导教师组织学生进行病例讨论，点评和小结，针对所选病例及提出的具体问题进行一一总结，同时通过各类胆石症的图片、腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石等手术录像，部分学生直接观摩手术过程后后教学后确立最后的答案。

(三)教学效果评价。

理论考试采用闭卷方式，以主观分析题为主，包括名词解释、论述题和病例分析题，主要考察学生对各类型胆石症概念、临床表现及治疗原则等方便的把握情况，总分100分。临床技能考核通过平时成绩体现，包括病历书写能力、病例分析及课堂答题等进行评估，总分100分。对EBM组学生进行问卷调查，了解学生对循证医学理念指导的教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识，是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率，是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。

二、结 果

(一)两组学生病历书写、病例分析能力的比较。

病例分析能力包括病史采集能力、病例特点归纳能力、掌握知识的牢固程度、辅助检查结果分析能力和鉴别诊断的能力。EBM组得分(85.7±2.8)分，对照组得分(76.4± 2.2)分，经t检验，两组成绩差异有显著性(P＜0.01)。

(二)两组学生理论测试成绩比较。

EMB组得分(90.4±6.8)分，对照组得分为(83.8+ 7.2)分，经t检验，两组成绩差异有显著性(P＜0.01)。

(三)学生评价。

通过不记名问卷调查，了解学生主观上对循证医学思维教学法的评价，结果显示90%的EBM组学生认为循证医学思维教学法能扩大视野、开拓思维、提高综合素质、提高学习的主动性和积极性，既巩固了理论知识，又提高了临床思维能力。

以上对比结果显示:EBM组学生理论与临床技能考核成绩均明显高于对照组，病案分析能力、病历书写能力明显高于对照组。EBM组学生基础知识、基本技能掌握情况优于对照组。EBM组学生分析能力强，知识面更广，理论与实际结合能力强，解决临床问题能力强，学生及教师满意度高。

三、讨 论

临床见习是医学生接触临床工作的启蒙阶段，是巩固所学的理论知识而进行的初步实践，是将理论与实践融合的重要桥梁，通过深入的病房见习可使学生进一步理解巩固大量的理论知识，培养学生的临床思维能力，使学生适应从理论学习向临床思维的转变［3］。

胆石症是一种常见病多发病，也是本科外科学授课的重要内容之一，是肝胆外科临床见习带教的必讲专题［4］。目前，临床见习教学中传统教学模式的弊端日显突出，以“教师为主、课堂教学为主、教材为辅”，主要表现为注重基础理论知识的强化学习和临床经验、惯性临床思维方式的传授，而忽略了学生的学习能力、科学思维能力及其发现问题、解决问题能力的培养，大部分学生只是被动的死记硬背来记住一些要点。通过以往的带教我们发现，就算经过大课授课、临床见习，甚至临床实习，部分学生仍然对胆石症的基础知识掌握不牢，突出表现在几个问题上，如肝内胆管结石的治疗原则、拔出T管的注意事项、肝外胆管结石的手术方式等。就算能够记住要点，学生的理解也不深刻，无法讲出其科学原因。而在临床实习的学生碰到真实的病例，解决问题的能力也仍很欠缺，更不会主动的去发现问题，寻找答案。如何发挥学生的主动性和积极性，在临床上发现问题、寻找解决问题的能力，紧密将基础知识和临床实际问题结合起来，一直是我们临床带教老师着力解决的问题。

循证医学理念顺应了医学教育的发展趋势，为现行教学改革提供了一种新的思路。循证医学强调任何医疗决策的制定应当遵循和应用科学证据，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和整合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法［5］。在本研究中我们尝试用循证医学的精髓，要求实验组学生从既往典型的或是正在治疗的真实病例出发，去发现问题，包括疾病的起因，典型的临床表现，明确需要借助的辅助检查，如何确定治疗方案的确定等。发挥学生的主观能动性，利用发达的网络资源，去寻找证据，同时分析证据，以获得最佳的答案。为了发现问题解决问题，实验组学生运用了诊断学课程所获得的问病查体技能、影像学课程学到的影像诊断知识、文献检索课程学到的文献检索技能等，将基础技能和临床技能结合一起，发挥了主观能动性去获取知识，解决问题。课后的测试结果也真实地反应出实验组的教学效果明显优于传统带教组。

运用循证医学的原则进行临床带教也对带教老师提出了新的要求，要求带教老师课前必须精心准备典型的病例，同时指导学生查阅文献，组织病例讨论、分析汇总学生所提交的资料。这种教学模式的改变要求老师运用多种教学方法，而不只是传统的讲授和演示。这同时也对临床带教老师提出了新的要求。

通过本实践我们发现，在教学改革中引进循证医学思维，深受学生的欢迎，也取得了良好的效果，值得进一步推广应用。循证医学注重医学生的能力培养，着眼于培养医学生发现问题，运用各种现代化手段获取知识解决问题的能力。循证医学使学生变被动接受为主动寻求答案，提高了临床见习教学质量，有利于医学生综合素质的培养。

［1］刘建平.循证医学与循证医学教育［J］.医学教育，2002(1):12-14.

［2］张 晶，段钟平，李亚明，等.浅述循证医学在肝脏病学教学和科研中的应用［J］.中华医学教育杂志，2006，26(3):48-49.

［3］邓红珠，邓 洪，唐宗玲，等.运用循证医学理念指导临床医学专业本科生临床见习教学［J］.中华医学教育杂志，2007，27(3):86-88.

［4］徐米清，陶 怡，黄文辉.在临床教学中培养医学生循证医学思维的探索［J］.医学教育探索，2006，5(5):454-455.

［5］王 宾，许跃明.多种方法联合教学在肝胆外科见习带教中的实践［J］.浙江医学教育，2011，10(4):22-23.

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0076-02

2014-11

林继宗，男，博士，主治医师，研究方向:肝胆疾病的外科治疗。

教育部博士点基金博导类(20110171110070);广东省科技计划项目(2012A020602002)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.039