标准化患者在肝胆外科带教中的探索应用

文 张，郭 雅，彭 涛，肖开银，陈 滨，彭民浩

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530022)

标准化患者在肝胆外科带教中的探索应用

文 张，郭 雅*，彭 涛，肖开银，陈 滨，彭民浩

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530022)

肝胆外科临床实践教学是培养专业肝胆外科人才，提高我国肝胆外科临床医疗工作水平的重要措施之一。标准化患者(standardized patients，SP)在肝胆外科临床实践教学中的引入，将有助于培养医学生的肝胆外科临床思维及锻炼临床技能。

标准化患者;肝胆外科;实践教学

肝胆外科作为普通外科的一个重要分支，承担着众多疑难危重症病例的诊疗，如:肝脏外伤、重症胆管炎、梗阻性黄疸及急性重症胰腺炎，肝胆外科教学质量的提高对于提高上述疑难危重症患者诊疗水平及改善治疗效果起到了至关重要的作用。

标准化患者(Standardized Patients，SP)是经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际问题的健康人，可以评估医生操作技能、发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能，是一种新的临床教学和能力评估方法。有助于提高住院医师临床技能操作、临床综合诊断思维能力及职业道德和行为规范的养成［1］。

近年来我们尝试将SP引入肝胆外科的带教中，探索其教学效果。

一、临床实践带教存在的问题

我院地处祖国南疆，收治患者来自不同方言地区，导致医学生与患者的准确交流存在问题;典型患者需要接受反复的询问和查体，部分患者拒绝医学生的问诊及治疗，不利于医学生临床思维的养成;相当大部分肝胆外科患者疾病症状和体征不典型，甚至与其他系统疾病相混淆，为带教工作带来困难。如何培养医学生的临床逻辑思维，规范临床技能，给临床实践带教提出了很大的挑战。

此外，随着东盟商务圈的不断拓展，东盟各国与中国的政治、经济、文化交流日益增加，更多的东南亚留学生来我校留学。我院作为广西医科大学的附属教学医院，承担着这部分医学留学生的临床教学工作，基础课程采用英语教授，随后的临床实践阶段，作为连接理论知识和临床工作的重要学习阶段，留学生面临着与病人语言交流的沟壑，如何顺利地完成临床实践的任务，将理论知识用于临床，逐渐适应学习角色的转换，一方面，需要教师的引导和协调，另一方面，还需要在临床实践中做出相应的调整，尤其在标准化患者方面。

二、SP的应用历史及现状

SP指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的健康人。由于经过系统专门的训练，这些“患者”能够准确地模仿相应病例的症状，包括行走的姿势、身体动作、表情、疼痛的程度及病史症状的自述。

医学生作为“准医生”，根据SP表现的症状，询问病史、评估病情，作出准确的诊断;SP可以给操作者进行评分和对操作技巧进行反馈，同时起到患者、教师和评估者的多重作用。与以往的测试方法不同，SP本身并不是一种独立的考试方法，它是临床综合能力评估手段之一。

SP概念是1968年美国人Howard Barrows首先提出，其训练了第一批多发性硬化引发的瘫痪患者，共学生询问病史和体格检查;Barrows同时为这批SP制定了考核量表以平价表现。到了20世纪80年代末，美加两国70%的医学院不同程度使用SP，用于临床实践教学和评估［2］。随着医学教育的不断发展，SP以其在医学专业教育、评估和教学研究方面的优势，逐渐成为临床教学改革的热点。

我国最早于1991年，九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学3所学校在美国纽约中华医学基金会的援助下，开始中国SP教学的探索。1993年3所院校联合培养了第一批SP［3］。近几年来，国内不少医学院校相继开展了标准化病人的招聘、培训和应用，取得了一定的成绩，但总体而言，尚属起步阶段，有待进一步的推广应用。

三、肝胆外科临床实践教学中SP的应用

肝胆外科疾病种类涵盖肝脏、胆道、胰腺相关的疾病，具有疾病种类繁多、病情复杂多变、诊断治疗个体差异较大、疑难危重病例多及术后患者情况复杂等特点，为临床实践的教学带来巨大挑战［4］。

我科在肝胆外科临床实践教学中引入SP，包括:SP的招募、SP的基本培训、SP的肝胆外科专科病例培训、SP作为评估者的培训及作为指导者的培训。(1)SP招募:SP主要由具有2年以上肝胆外科临床经验的临床型硕士研究生扮演。根据外科学教学大纲要求，扮演肝胆胰外科不同疾病的临床表现、体征、发病场景等;(2)SP的基本培训:在外校具有SP培训经验的专家的指导下，制定对SP的基本培训计划。采用理论课、录像、SP与SP、SP与培训教师相互练习相结合的教学方法。基本培训的内容包括问诊和体格检查，问诊内容设计包含了常见症状，如:发热、胸痛、心悸、腹泻、水肿等;问诊的相关技巧;体格检查培训内容包括:全身体格检查项目、体格检查正确手法、器械使用要求和评分标准及系统解剖学;(3)SP的肝胆外科专科病例培训:针对肝胆外科的专科特色，设计肝胆外科的专科病例，如:肝脏外伤破裂、原发性肝癌、肝脓肿、胆囊炎、梗阻性黄疸、重症胆管炎、胰腺癌、急性胰腺炎等;突出专科病例的主诉、专科代表性症状和体征; (4)SP作为评估者的培训:SP作为评估者的功能较作为“提供病史和体格检查者”具有更高的要求，除应具备后者所需的技能外，还需要关注一学生在SP应用的过程中的言行举止，依据评估表做出正确的评估。为此，我们针对肝胆外科不同疾病设计特殊的评估量表，为SP作为评估者提供参考; (5)SP作为指导者的培训:作为SP培训的最高程度，除了SP人员的自身素质外，培训是重要的决定因素。SP作为指导者的培训目标的完成，不仅需要SP圆满完成作为“提供病史和体格检查者”以及“评估者”两项培训目标，还要求SP指导学生的问诊内容是否必要、有否漏问、体格检查方法是否正确并适时指导医学生应如何操作。该部分的培训需要进一步强化SP肝胆外科专科病例的培训效果。培训目标要求SP知道肝胆外科各种专科疾病的问诊内容，如何正确地体格检查。如:医学生在SP身上进行Murphy sign时，若没有在病人表现出痛苦表情时适时停止，SP就应该给予指导，让医学生在得出阳性结果时立即停止该项检查。然而，这一SP目标培训，需要SP有较好的表达能力、较高的文化程度、较好的人文素养及较长时间的精心培训。

四、SP临床实践教学的效果

SP方法的应用，增加了学生对于肝胆外科临床实践的兴趣。SP能够根据教学要求形象地再现肝胆外科专科疾病的临床病史和体征，提高了学生的教学质量。应用SP教学，可操作性强。无论是教师示范和学生学习，均能反映肝胆外科专科知识、技能的掌握和应用程度。通过SP的学习，学生更容易掌握肝胆外科专科疾病的问诊、诊断和鉴别诊断，逐步培养了学生分析和解决问题的能力，有利于学生尽快实现掌握大纲所提出的知识、技能的目标。进一步缓解肝胆外科临床实践教学的相对不足，SP通过对肝胆外科临床环境的逼真模拟，在病史采集和体格检查两方面，为学生提供了系统、规范及全面的学习，克服了患者的不合作，无法多次反复询问的缺点，解决了肝胆外科临床实践教学和患者就医之间的矛盾。

五、目前SP应用存在的问题

尽管SP在肝胆外科临床实践教学中具有特殊的优势和价值，在在我们的实际应用中存在一些问题:(1)SP的招募主要来源于研究生，具有很大的流动性，需要不断招募新的SP，不利于SP在临床实践教学中稳定应用;(2)SP只能模拟肝胆外科疾病的主观部分，相对缺乏客观体征，如真实患者的黄疸、肝脾肿大等体征无法有效复制;(3)SP的经费支持，SP的稳定发展需要加大经费投入和支持;(4)针对医学留学生的语言特点，熟练掌握医学英语交流的SP需求量大，目前的SP数量较难满足临床需要，需要进一步增加该类别SP的数量。此外，医学英语培训的深度及广度仍需进一步加强。

综上所述，SP应用于肝胆外科的临床实践教学有助于提高学生的临床技能，可作为临床教学实践的重要手段。然而，SP仍然不能完全代表临床真实的患者，需要进一步改进、完善。

［1］Carter MB，Wesley G，Larson GM.Lecture versus standardized patient interaction in the surgical clerkship:a randomized prospective cross-over study［J］.Am J Surg，2006，191(2):262-267.

［2］McGraw RC，O’Connor HM.Standardized patients in the early acquisition of clinical skills［J］.Med Edu，1999，33(8):572-578.

［3］施楚君，许杰州，李曼玲，等.标准化病人的培训与应用［J］.中华医学教育杂志，2007，27(6):92-94.

［4］何林祥，吴传新，龚建平，等.标准化患者在肝胆外科外籍学生临床教学中的作用［J］.现代医药卫生，2012，28(2):291-292.

Role of standardized patients in clinical teaching of hepatobiliary surgery

Zhang Wen，Ya Guo，Tao Peng，et al
(Department of hepatobiliary surgery，the first affiliated hospital，Guangxi medical university，Nanning 530022，Guangxi，China)

Clinical teaching is critical for medical education of hepatobiliary surgery.Assuring the quality of education of hepatobiliary surgery is an important measure to improve the clinic of hepatobiliary surgery.With the apply of standardized patients in hepatobiliary surgery，medical students would benefit from standardized patients in clinical education.

Standardized patients;hepatobiliary surgery

G642.44

A

1002-1701(2015)10-0093-02

2014-10

文 张，男，博士，副主任医师，从事肝胆胰肿瘤免疫和移植免疫临床及基础研究工作。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.046