小柴胡汤临证心得※

李兵冯雯肖国辉

（四川省泸州医学院附属中医院脾胃病科，泸州646000）

小柴胡汤临证心得※

李兵冯雯肖国辉*

（四川省泸州医学院附属中医院脾胃病科，泸州646000）

小柴胡汤出自《伤寒论》，是东汉张仲景的一首经典名方，仲景虽以其作为治少阳病之主方，然后人对其多有发挥。笔者有幸师从肖国辉教授，观其对小柴胡汤的运用极为灵活，且疗效甚佳，充分体现了师古不泥古的创新精神。

小柴胡汤；临证心得；医案医话

肖国辉教授，泸州医学院附属中医院脾胃病科主任中医师、教授、硕士生导师，第三批全国优秀中医临床人才，早年师从四川省名中医周德端教授，尽得薪传，先后侍诊陈绍宏、张晓云等名中医，近期师从国医大师孙光荣教授中和门派。导师从事脾胃病的临床与科研近30年，今将跟师所得小柴胡汤临证心得总结如下，与同道交流。

1 胃痞（胆汁反流性胃炎）

患者顾某，女，45岁，私营业主，泸州市江阳区人。5年前反复出现上腹部不适，伴恶心、嘈杂、口苦，继而不欲饮食，睡眠尚可，二便调。在当地医院行胃镜提示：胆汁反流性胃炎。口服胃药治疗，症状稍显缓解，但期间反复发作。近日因情志不畅再次复发，遂至我院门诊，症状如上述，见舌淡黯、苔薄白，脉弦。证属肝胃不和之胃痞，治宜和解少阳，疏肝和胃，方选小柴胡汤加减，方药如下：柴胡15 g，法半夏15 g，党参15 g，黄芩12 g，海螵蛸12 g，大枣20 g，干姜15 g，炒山楂30 g，建曲30 g，甘草9 g。并嘱患者调畅情志，服药5剂后，上腹部不适、口干、口苦等减轻。续服7剂，诸症消失。月余后复查胃镜，未见胆汁反流。

按：如《灵枢·四时气篇》所云：“邪在胆，逆在胃。”吾师认为胆附于肝，与胃相邻，情志不畅，肝郁气滞，胆腑受扰，胃失和降，胆汁不循常道，上逆犯胃。胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。究其本因，乃少阳枢机不利，据六腑以通为用，采用和解少阳，畅通枢机之法，达到肝胃调和之功。方中柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表；黄芩苦寒，以清胆腑郁热；半夏降逆化痰，具辛开以降逆气之法；党参、甘草、干姜、大枣，以补正气而和中，使邪不得复传入里；并加用海螵蛸、炒山楂、建曲制酸、健脾和胃。另本病常因情志不畅而发，譬如《素问·举痛论》所云：“百病生于气也。”肝主疏泄，气机不畅，肝气郁滞，此病更易发作。故吾师在遣方用药的同时，常告知患者注意少生气、畅情志，病安从来。

2 发热（上呼吸道感染）

患者王某，男，65岁，农民，泸州市江阳区人。1月前因受凉后出现发热、流清涕，偶有咳嗽少痰，最高体温39.2℃，在当地诊所予以抗生素后，体温降至37.8℃，求治于多家西医院，辅助检查提示血常规、肝肾功、血沉、胸片未见异常，均给予抗生素治疗无效。遂求治于我院门诊，症见发热头痛，日晡尤甚，身强痛，口干欲饮，晨起口腻，汗出后身痛减轻。舌淡、苔白厚腻，脉浮数。证属少阳半表半里证，治宜和解少阳，方选小柴胡汤，方药如下：柴胡25 g，法半夏20 g，生晒参15 g，黄芩12 g，生姜5片，大枣20 g，炙甘草9 g，防风15 g，生石膏20 g，葛根15 g。服药2剂，体温下降，头身强痛减轻，续服3剂诸症消失而愈。

按：《伤寒论》97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”吾师认为本例老年患者，素来体虚，正气虚弱，驱邪无力，以致邪气停于半表半里之间，故见口干身痛，头痛，往来寒热。理当和解少阳，宣透半表半里之邪，以小柴胡汤为主，用生晒参匡扶正气，已达驱邪之功，切合病机。吾师认为，《伤寒论》原文中小柴胡汤用柴胡半斤，约合今之110 g左右，原方日分三次服，故遵医圣之法，加大柴胡剂量，喜获良效。

3 眩晕（梅尼埃病）

患者张某某，女，40岁，银行职员，泸州市泸县人。反复眩晕6年，常因劳累或情绪激动后诱发加重，发作时头晕目眩，视物旋转，如坐舟车，卧位不得动，动则加重，头重耳鸣，恶心呕吐。由急诊送入当地医院，血常规、肝肾功、头颅CT、脑电、头颅多普勒均未见异常。西医诊断为“梅尼埃病”，治疗好转后出院。近期劳累后复发，遂求治于我院门诊，症状如上述，舌胖、苔白腻，脉弦滑。证属肝脾不和，痰湿内蕴，治宜调和肝脾，燥湿化痰，方选小柴胡汤合二陈汤加减，方药如下：柴胡20 g，法半夏20 g，党参15 g，黄芩12 g，炙甘草9 g，茯苓30 g，陈皮15 g，大枣20 g，天麻10 g，生姜5片。服用5剂后好转，续服10剂后诸症痊愈，随访半年，未再复发。

按：吾师认为眩晕与肝有关，譬如《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”本例乃女性患者，平素性急，肝气横逆犯脾，肝脾不和，运化失常，痰湿蕴结中焦，少阳枢机不利，而发眩晕。家师以小柴胡汤为主，切入病机，或合二陈汤，祛除实邪，方中柴胡、黄芩清热散郁；半夏降逆燥湿化痰，炙甘草、生姜、大枣调和脾胃，茯苓、陈皮理气化痰，天麻息风定惊。两方合用，中焦枢机调畅，清阳得以升发，浊阴得以肃降，故疗效满意。

4 乳痈（急性乳腺炎）

患者陈某，女，27岁，泸州市龙马潭区人，哺乳期。2天前受凉后出现右侧乳房胀痛，发热、头身痛，继而壮热，体温40.5℃，伴恶心、食欲不振，求治于我院时见乳房肿胀，触之坚硬、灼热，疼痛拒按。舌红、苔薄白，脉浮数。证属热毒蕴结之乳痈，治宜疏肝通络，清热解毒，方选小柴胡汤合五味消毒饮加减，方药如下：柴胡25 g，法半夏15 g，党参15 g，黄芩12 g，干姜10 g，大枣20 g，炙甘草9 g，金银花20 g，野菊花20 g，紫花地丁20 g，天葵子20 g，蒲公英20 g。服药3剂后，热痛减退，乳房肿胀缩小。继服5剂后，全身症状消失，乳房肿痛消失而愈。

按：中医乳痈，现代医学称为“急性乳腺炎”。乳房为肝胃经脉所行之处，吾师认为患者外感毒邪，蕴结肝经，肝失疏泄，乳汁不行，壅滞结块，不通则通，热盛则肉腐，发为乳痈。故给予小柴胡汤疏肝通络，五味消毒饮清热解毒，方中柴胡疏肝解郁，半夏消痞散结，党参、甘草固护已衰之元气，黄芩兼清里热之火，干姜、大枣固助营卫，更合金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英清热解毒，消痈散结。此切中病机，诸症悉除。

5 郁证（抑郁症）

患者房某某，女，23岁，学生，泸州市合江县人。1月前与家人吵架后出现精神不振，郁郁寡欢，食欲减退，胸闷嗳气，入睡困难。服用安定睡眠尚可，但醒后如故。入院一般体格检查及神经系统查体未见异常。舌红、苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结之郁证，治宜和解少阳，调和阴阳，方选小柴胡汤合桂枝汤，方药如下：柴胡20 g，法半夏15 g，党参15 g，黄芩12 g，生姜5片，大枣20 g，桂枝12 g，白芍20 g，炙甘草9 g，炒山楂30 g，建曲30 g，酸枣仁30 g。服药5剂，精神、食欲好转。续服5剂，诸症消失。

按：吾师认为《伤寒论》小柴胡汤证条文中“胸胁苦满，默默不欲饮食”就是郁证的一种表现。此乃肝气郁结于少阳，枢机不利，疏泄失常，清阳不能得以升发，则精神不振，郁郁寡欢；肝郁横逆犯脾，脾失运化，则食欲减退，胸闷嗳气；阴阳失调，阳不入阴，则入睡困难。故予小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和阴阳，方中柴胡入肝经，疏肝解郁，调畅情志；半夏、黄芩辛开苦降，清中焦之郁火；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，党参、生姜、炙甘草、大枣益气养胃；加用炒山楂、建曲健脾消食，鼓舞脾胃之气；酸枣仁宁心安神。

以上是笔者侍诊吾师肖国辉教授，在运用小柴胡汤治疗内科杂病时所获心得。《伤寒论》原文第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。吾师总结此方有七大证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。正如仲景《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”参悟仲景之语，见其病位在半表半里，再加柴胡证一证，便可用小柴胡汤加减治疗，颇有异病同治之精妙。此方常用于治疗流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等属少阳枢机不利之证，但凡辨证准确，常可取到桴鼓之效。在研习古文的基础上，跟名师，做临床，才能更有效地辨证论治。此乃指引了临床工作的重要航标。

Clinical Experience in Using Xiaochaihu Decoction

LI Bing，Feng Wen，Xiao Guohui
（Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of TCM of Luzhou Medical College，Sichuan Province，Luzhou 646000，China）

Xiaochaihu Decoction comes from Treatise on Febrile Diseases，is a classic prescription of Zhang Zhongjing in Eastern Han Dynasty.Zhongjing considered it as the main prescription for the treatment of Shaoyang disease.Then later generations have developed it.I had the privilege under the tutelage of Professor Xiao Guohui，and viewed the application of Xiaochaihu decoction.The application is very flexible and the effect is good.It fully reflects the innovation spirit of inheriting the ancients thought，and not rigidly adhering to the ancients.

Xiaochaihu decoction；clinical experience；medical records and medical notes

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.061

1672-2779（2015）-06-0121-02

杨杰 本文校对：向来

2015-01-30）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

*通讯作者：xguohui88@163.com