赵玉庸教授治疗慢性肾小球肾炎的经验

魏华娟 潘莉

（1河北省石家庄市中医院肾内科，石家庄050051；2河北中医学院内科教研室，石家庄050200）

赵玉庸教授治疗慢性肾小球肾炎的经验

魏华娟1潘莉2

（1河北省石家庄市中医院肾内科，石家庄050051；2河北中医学院内科教研室，石家庄050200）

介绍赵玉庸教授治疗慢性肾小球肾炎的经验。赵玉庸教授从事中西医结合临床肾病、科研、教学工作50余年，擅长治疗各种原发、继发性肾病，注重辨病辨证相结合，主张纯中药或中西医结合治疗。认为该病的发生以脾肾亏虚、肾络瘀阻为根本病机，治疗上以健脾益肾、化瘀通络为本，并结合患者个体情况具体灵活辩证施治。研发出“肾络通”组方治疗慢性肾小球肾炎，重用虫类药，临床上取得很好的疗效。

肾络瘀阻；慢性肾小球肾炎；名医经验；赵玉庸；水肿；尿浊

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一种属于免疫损伤的呈慢性进行性发展的变态反应性疾病。以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现，但根据患者病期及病理类型的不同，起病方式各有不同，疾病表现呈多元化，病情迁延，病变缓慢进展，逐渐出现贫血，氮质血症等肾功能不全的表现，最后导致终末期肾病的发生。在祖国医学中可归入“水肿”、“虚劳”、“尿血”、“腰痛”、“尿浊”、“眩晕”、“关格”等疾病范畴。该病起病隐匿，病程冗长，临床治疗较为困难。赵玉庸教授，国家级名老中医，行医50余载，对肾脏疾病的治疗颇具造诣。笔者跟师随诊，获益良多。现将赵老治疗慢性肾炎的经验撷取如下。

1 病因病机

1.1 慢性肾炎血尿蛋白尿的病机血尿、蛋白尿是慢性肾炎的主要实验室检查指标。实验室检查多为尿异常，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，蛋白尿。持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。大量临床试验研究已证实减少蛋白尿可以有效延缓肾功能的恶化。血尿、蛋白尿属于中医“精气”之范畴，是人体的精微物质。如《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”此“精”包括先天肾封藏之精及后天脾化生人体水谷精微之精。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明脾肾二脏在物质代谢过程中的重要作用。肾为先天之本，脾为后天之本，先天需要后天的滋养，后天需要先天的充养，两者互为补充，先天之本充，后天之本固，则体健无病。脾肾亏虚，脾主升清，肾主闭藏，脾气失摄，肾气不固，脾失健运，肾失封藏，则见精微物质的外泄而出现血尿、蛋白尿。故血尿、蛋白尿的产生责之于脾肾亏虚，固摄失职。临床上应注意在血尿的治疗上，应掌握好活血与止血的有机结合，使血尿消之于无形。

1.2 慢性肾炎水肿发生的病机水肿是慢性肾小球肾炎的主要症状和典型症状之一。肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。体内水液代谢失常则出现水肿，人体水液的代谢，主要与肺脾肾肝有关，其中脾肾两脏尤为密切。肺虚则宣发肃降不利，津液布散失常，脾虚则水液难以运化，肾为水脏，肾虚则开阖不畅，水液泛溢肌肤，发为水肿。《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《诸病源候论》说：“水肿无不由脾肾所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”巢氏《诸病源侯论》云：“肾者主水，肾虚不能制水，故水妄行浸溢皮肤而身体肿满。”慢性肾炎往往伴随着肺及脾胃功能的减退。在临床上，要注意水、气、血三者的关系，《金匮要略》云：“血不利则为水”，《脉经》曰：“经水前断后病水，名曰血分，先病水后经水断，名曰水分”。以上论述说明水与血的关系：水能病血，血能病水。另外，气行则水行，气行则血行，气滞则水停，气滞则血瘀。水、气、血三者的关系，实质上是反映了肝与体内水液代谢的关系，肝气通调，瘀血不生，肝失疏泄，气机不畅，肝郁气滞，气滞则血瘀，血不利则化为水，故导致水肿的产生。

1.3 慢性肾炎高血压发生的病机慢性肾炎常有高血压症状，持续存在的高血压会加速肾功能恶化。因此，控制高血压，保护肾功能是治疗慢性肾炎的首要任务。其高血压的发生与肝脾肾关系紧密。肾为先天之本，内蕴元阴元阳，肝为阳脏，需肾水上济得以滋养，肾阴亏虚时则肝无以润，而致肝阳上亢；肾虚则致脾虚，脾主运化水液及水湿两方面，脾虚则运化功能失常，浊痰内生，与肝风相伴上扰清窍，清窍不利则导致高血压形成。其中脾肾为本脏，肝为标脏。临床上肾性高血压以肝肾阴虚、肝阳上亢者居多，其中亦有气阴两虚、肝阳上亢者。其中，气虚阴虚为本，痰湿、瘀血为标。临床上应注意灵活辨证，标本兼治。

1.4 慢性肾炎贫血发生的病机慢性肾炎如果病程迁延，久治不愈，肾功能逐渐恶化，就会出现贫血。营血来源于中焦，由脾胃运化水谷精微之气产生，如脾虚运化功能失职，气血生化无权，肾藏精，且精血同源，肾虚不固，精微物质下泄所致。贫血的发生从一定程度上反映了脾肾亏虚的情况，预后欠佳。

1.5 慢性肾炎慢性肾功能不全发生的病机多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，但也有部分患者，在感染、劳累、应用肾毒性药物后病情急剧恶化，进入不可逆性慢性肾衰竭。慢性肾衰竭可认为是因脾虚，不能运化水湿，湿浊内生；肾虚，不能分清泌浊，湿浊在体内蓄积的原因。何廉臣说：“溺毒入血，血毒上脑因此，脾肾亏虚为本，湿浊内生为标”。体内湿浊之邪的多少间接说明了脾肾二脏功能衰竭的程度。

由上可见，慢性肾炎的发生发展与肺、脾、肾、肝功能失调，三焦气化失司密切相关。尤其脾肾亏虚、肾络瘀阻贯穿慢性肾炎的始终。脾肾亏虚，脾虚失运，水谷精微生化乏源，导致气血双亏；肾虚失固，约束无权，精微物质随尿液下注，先后天不足，则身体多虚，既可外感邪气，也可滋生内邪，终致痰湿、瘀血等病理产物阻滞肾络，肾络不通，导致肾脏衰败。

2 慢性肾炎的中医药治疗

根据以上病因病机的论述，慢性肾炎在发病初期多为本虚，多表现为口干、腰酸、乏力、无症状的血尿、蛋白尿等为主的气阴两虚证，虚则补其本，治疗上多以健脾补肾为主；而慢性肾炎晚期，患者多以双下肢浮肿、少尿、恶心呕吐、血肌酐升高等为临床主要症候，甚者独行，急则治其标，以祛邪为主，扶正为辅。外邪多以水湿、湿浊、湿热、血瘀为主。临床上由于症状的复杂多变及阴阳、虚实、寒热、表里的转化，多种病机同时共存。

随着肾脏病理学认识的逐步深入，赵老认为，肾小球硬化是大多数免疫性和非免疫性肾脏疾病的共同病理特征，瘀是构成肾小球硬化的重要物质基础，诸多大型临床实验研究结果均证实了这一点。治疗上应针对肾小球硬化这个基本病理因素来考虑，各种疾病因素导致的肾小球硬化、肾间质纤维化与中医理论的络脉瘀阻症状极为类似。慢性肾炎发病，不离痰瘀二字。由于各种病因导致痰湿、瘀血阻滞肾络，肾络不通，肾络瘀阻是慢性肾炎基本的病理改变［1］，同时也是引发慢性肾炎发生发展，导致肾脏病变加重的根本病机。正如周仲瑛说：“痰阻血难行，痰停体内，久必化瘀。”瘀血阻滞脉络，影响水液运化输布，水泛为痰，导致瘀与痰互结同病。《金匮要略》云：“血不利则为水。”张景岳也说：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”痰浊留滞经脉，阻碍血液运行，瘀血内生，形成痰瘀同病。《血证论》云：“痰亦可化为瘀。”唐容川说：“血积既久，亦能化为痰水”，“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也。”《杂病广要》认为：“有痰裹污血，以致营卫不从，逆于肉里。”基于以上理论，赵老首次阐发“治肾炎通肾络”的治病思想，以此思想指导临床，结合多年的临床实践，研发出“肾络通”组方。用于治疗急慢性肾脏病，以通肾络为治疗大法，结合患者的具体情况临症施治，取得了较理想的治疗效果，对于减轻患者痛苦，延缓肾功能持续进展，改善其长期预后都取得了满意的成果，一经应用于临床，展现出良好的应用前景及社会效益。协定处方中益气活血祛瘀通络药物常选用经临床和动物实验证实有减轻肾组织纤维化，改善肾功能的药物［2-7］。基本药物组成有鳖甲、大黄，地龙、乌梢蛇、丹参、黄芪等。肾病日久，根据中医理论中“病久必瘀”、“久病入络”之说，病变之邪已深居络脉，此必当活血化瘀，活血祛瘀药物是防治肾小球硬化的重要治则，达到延缓或阻止慢性肾炎进程的目的。然赵老观察，应用一般活血化瘀之品并未取得满意的疗效，遂改用性喜走窜，擅长入络脉，既能活血化瘀，又能消癥散结的虫类药物。《本草经疏》：“风者百病之长，善行而数变。蛇性走窜，亦善行而无处不到，故能引诸风药至病所，自脏腑而达皮毛也”。虫类药物一方面起引经之用，引诸药直达病所。另一方面起协同作用，联合诸药以加强消癥散结通络之疗效。方中丹参活血化瘀，地龙、乌梢蛇活血化瘀通络，黄芪益气扶正，既补正气之虚，又利用其走而不守的特性，助丹参、地龙、乌梢蛇活血化瘀散结。正所谓“气行则血行”。此为标本同治。鳖甲软坚散结，防止肾脏纤维化。实验研究证实，大黄可通过抑制细胞DNA的合成，延迟细胞周期的进程，抑制肾成纤维细胞的增殖。诸药配伍应用，补中有泻，补泻结合，标本兼治，共奏扶正祛邪之功。该方为基础方，根据患者个体情况具体灵活辩证施治，治疗慢性肾炎疗效肯定。

2.1 活血化瘀通肾络用于各种原发性及继发性肾脏疾病导致的慢性肾衰竭早期。适用于瘀血阻滞所引起的肾络不通，是通肾络的基本治疗方法。临床上主要症状为：面色晦暗或黧黑，腰部刺痛或腰痛固定不移，肌肤甲错或肢体麻木，全身或局部水肿，舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉细涩。实验室检查：血液呈高凝、高粘状态，高脂血症，血FDP、D-Dimer增高，蛋白尿增多。肾脏穿刺病理提示：膜性肾病、微小病变，系膜增生性肾炎，毛细血管增生性肾炎等类型。常用药物：肾络通加水蛭、土元、当归、川芎、丹参、赤芍、红花等。

2.2 清热解毒通肾络用于慢性肾病合并感染。适用于湿热毒邪内蕴，肾络瘀阻之证。临床上主要症状为：咽喉肿痛，皮肤疮疖，肢体浮肿，腰痛，小便频急疼痛，溺时灼热感，尿色黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：尿沉渣可见红细胞、白细胞，蛋白尿。双肾超声提示双肾增大，肾脏穿刺多见系膜增生性肾炎，毛细血管增生性肾炎，膜增殖性肾炎等。常用药物：肾络通加金银花、连翘、土茯苓、白花蛇舌草、白茅根、黄芩、蒲公英、薏苡仁、积雪草、倒扣草、鬼箭羽、茵陈等。

2.3 泄浊解毒通肾络用于慢性肾衰竭。适用于浊毒阻滞肾络之证。临床上主要症状为：恶心、呕吐，脘闷纳呆，皮肤瘙痒，小便短少，舌苔腻，脉沉涩。常用药物：肾络通加水牛角丝、土茯苓、积雪草、熟大黄、六月雪、茯苓、猪苓、泽泻等。

2.4 除癥散结通肾络用于慢性肾衰竭晚期。适用于肾络瘀滞日久，渐成癥积之证。临床上主要症状为：腰痛拒按，固定不移，周身水肿，口干乏力，皮肤瘙痒，肢体麻木，身体消瘦，肌肤甲错，尿少，舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑，苔腻，脉沉弦涩。常用药物：肾络通加水蛭、山甲珠、玄参、夏枯草、牡蛎、三棱、莪术等。

2.5 化瘀止血通肾络用于IgA肾病、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎及慢性肾炎以血尿为主要表现者。适用于瘀血阻滞肾络，血液不循常道，血溢脉外者。临床上主要症状为：小便色红或见镜下血尿。常用药物：肾络通加丹参、三七粉、侧柏叶、赤芍、红花、益母草、小蓟、地榆、马鞭草、大蓟、藕节炭、花蕊石等。

2.6 祛风胜湿通肾络用于狼疮性肾炎、急性肾炎等由于感受风湿之邪，侵入皮肤、肌肉、筋骨、经络、关节，病邪循经入里，内舍于肾，阻滞肾络者。临床上主要症状为：肌肉、关节麻木、疼痛，阴雨天加重，皮疹，眼睑及颜面浮肿，遇风加重，舌质暗红或青紫，脉浮涩。实验室检查：血免疫球蛋白增高，肉眼或镜下血尿、蛋白尿。肾脏穿刺病理为：IgA肾病、过敏性紫癜肾炎、系膜增生性肾炎等。常用药物：肾络通加青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、雷公藤、忍冬藤、徐长卿等。取藤类入络之意。《本草便读》曰：“藤蔓之属，皆可入络。”西医药理研究也证实祛风胜湿药具有抗过敏、抑制免疫反应等作用。现从雷公藤中提取的雷公藤多苷片，已广泛应用于临床，在抗免疫介导，减少蛋白尿生成，取得了良好的疗效。

2.7 虫类攻剔通肾络用于慢性肾衰竭。适用于病程日久，顽痰死血阻痹肾络之证。临床上主要症状为：面色晦暗或黧黑，腰痛，恶心、呕吐，腹胀、腹痛，周身浮肿，舌质暗红，苔白或黄，脉沉细涩。实验室检查：血尿素氮、肌酐升高，高脂血症，低蛋白血症，血FDP、D-Dimer增高，蛋白尿。常用药物：肾络通加水蛭、土元、全蝎、山甲珠等。

2.8 养阴清热通肾络用于肾病综合征患者应用大剂量糖皮质激素初期。适用于阴虚阳亢或肾络瘀阻，瘀血不去，新血不生，肾络干血与阴虚共存之证。临床上主要症状为：手足心热，面赤，口干，心烦失眠，肌肤干涩、脱屑，身体消瘦，面色晦暗，手足痉挛，肢体麻木，舌体瘦小，舌质紫暗，脉细涩。实验室检查：贫血，血尿素氮、肌酐升高，血浆白蛋白降低，尿量多，尿比重下降，肾脏病理多为间质性肾损害。常用药物：肾络通加生地黄、麦冬、玄参、天冬、阿胶、白芍、丹皮、知母等。

2.9 温阳补气通肾络用于肾病综合征患者激素维持阶段及慢性肾衰竭患者属于脾肾阳虚证者。临床上主要症状为：面色苍白，高度浮肿，畏寒肢冷，神疲乏力，腰部冷痛，大便溏薄，舌质淡胖，有瘀点、瘀斑，脉沉细。实验室检查：中重度贫血，血尿素氮、肌酐明显升高，血浆白蛋白低。常用药物：肾络通加桑寄生、菟丝子、制附子、桂枝、仙灵脾、仙茅、白术、黄芪、山药、党参、当归、山甲珠等。

2.10 补肾益精通肾络用于慢性肾衰竭患者表现肾性贫血者。适用于病久伤精耗血、精血亏虚之证。临床上主要症状为：面色苍白无华，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质淡，脉细弱。实验室检查：贫血，血尿素氮、肌酐升高，血浆蛋白低。常用药物：肾络通加山芋肉，当归、丹参、熟地黄、鹿角胶、阿胶、枸杞子、桑葚、蚕沙、黄芪等。

2.11 平肝潜阳通肾络用于高血压肾损害、肾性高血压患者。适用于肝肾阴虚、肝阳上扰之证。临床上主要症状为：头晕头痛、耳鸣，目赤，口干口苦，心烦失眠，舌质红、苔黄，脉弦细。实验室检查：血肾素、血管紧张素、醛固酮水平增高。眼底检查提示高血压眼底。常用药物：肾络通加天麻、钩藤、石决明、草决明、怀牛膝、菊花、牡蛎、杜仲、夏枯草等。

在临床辨证中还应辨明虚实，标本兼顾，处方遣药，贵乎权衡主次缓急，切忌猛剂躁进。因此，以上治疗法则绝不是照本宣科，机械地生搬硬套。应根据每位患者的实际病机，从以上处方中灵活地加减化裁，才能取得事半功倍之功。但无一例外的是，从脾和肾两方面入手是治疗慢性肾炎的不二法门，且通络化瘀一直贯穿治疗始终。

［1］丁英钧，蔡冀民，潘莉，等.慢性肾脏病“肾络淤阻”共有病机学说及临床意义［J］.时珍国医国药2011，22（3）:690．

［2］丁跃玲，赵玉庸，陈志强，等.肾络通对阿霉素肾病大鼠肾小管间质增殖细胞核抗原表达的影响［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10（1）:48．

［3］丁跃玲，赵玉庸，陈志强，等.肾络通对肾小管间质纤维化大鼠肾素-血管紧张素系统的影响［J］.中药药理与临床，2004，20（1）28-29．

［4］王亚利，赵玉庸，陈志强，等.肾络通对大鼠系膜细胞外基质分泌及转化生长因子表达的影响［J］.中国中药杂志，2005，2（3）201-203．

［5］王亚利，赵玉庸，陈志强，等.肾络通对大鼠系膜细胞CTGFmRNA表达的影响［J］.中国药理学通报，2005，21（6）:766．

［6］尹智炜，陈志强，张再康，等.肾络通对5/6肾切除肾衰竭大鼠残余组织PAI-1蛋白表达的影响［J］.北京中医药大学学报，2006，29（5）:324．

［7］王月华，陈志强，丁英钧，等.肾络通对肾间质纤维化实验大鼠细胞外基质的影响［J］.中国老年学杂志，2008，28（7）:1254．

Experience of Professor Zhao Yuyong in Treating Chronic Glomerulonephritis

WeiHuajuanPanLi
（1.Department of Nephrology，ShijiazhuangHospitalof TCM，Shjiazhuang050051，China；2.Department of InternalMedicine，HebeiCollegeof TraditionalChineseMedicine，Shjiazhuang050200，China）

This article introduced experience of Professor Zhao Yuyong in treating chronic glomerulonephritis.Professor Zhao Yuyong professor has been engaged in clinical kidney disease，scientific research and teaching work of integrated medicine for more than 50 years. He is good at treating all kinds of primary and secondary kidney disease.He pays attention to the combination of diseases differentiation and syndromes differentiation，and advocats traditional Chinese medicine or integrated medicine treatment.In Professor Zhao's opinion，the root pathogenesis of chronic glomerulonephritis is insufficiency of the spleen and kidney，kidney collateral stasis，and the therapeutic methods would mainly include reinforcing spleen and kidney，converting stasis and dredging collaterals，and combined with specific individual patients flexible syndromes differentiation treatment.He studied"renal collaterals dredge"formula for the treatment of chronic glomerulonephritis，and focus on the application of insect drugs.It achieved good clinical curative effect in clinical practice.

kidney collateral stasis；chronic glomerulonephritis；experience of famous doctor；Zhao Yuyong；edema；turbid urine

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.023

1672-2779（2015）-16-0048-04

：杨杰本文校对：刘洪德

2015-07-06）