日晡潮热再议

杨艳秋

（长春中医药大学基础医学院，长春130117）

日晡潮热再议

杨艳秋

（长春中医药大学基础医学院，长春130117）

日晡潮热是指下午3～5点发热明显，且热势较高，目前《中医诊断学》教材中多将日晡潮热称之为阳明潮热，见于阳明腑实证，笔者认为日晡潮热是指发热时间在日晡（即申时），阳明潮热是指病变部位在阳明胃肠，二者不能完全等同。且日晡潮热临床不仅见阳明腑实证，亦见它证，临床机理各异，不应以偏概全。

日晡；日晡潮热；含义；病因病机

日晡潮热为临床常见热型，亦是中医诊断学问寒热的重点内容之一，笔者认为目前教材［1］中对日晡潮热的阐述过于简单，与临床实际有较大差异，故作如下阐述。

1 日晡之议

“日晡”是有关时间概念的中医术语。郝葆华等［2］指出“日晡”是先秦一种古老时间体系中一个时间段的名称，多以生活中的事物命名，古人吃的第二顿饭称“晡食”，时段是14∶15～15∶45，第二顿饭的结束称为“下晡”，时段是15∶45～17∶15，每个时段约90 min，学术界称其为“时称”，采用十六时制，故按十六时制日晡为14∶15～17∶15。不同于汉以后抽象的“十二时辰”，十二时辰中日晡即申时，为15～17时。秦汉以后的中医古籍多将日晡视为“申时”，如《说文解字》餔时：“日加申时食也”；《说文解字》段玉裁注:“晡，申时食也”。此外，《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明脉证上》言：“申酉为阳明主时，即日晡也”。《伤寒贯珠集·阳明篇下》释：“申酉戌时，日晡时也”。以上有关“日晡”的说法，时段上并不完全吻合，但均包含15～17时，即十二时辰中申时这一时段。将日晡作申时讲，亦是目前各类辞书的观点，如《辞源》日晡条曰:“日餔，申时，午后四点左右”。以上论述足以说明“日晡”是一个时间段的名称，为二十四时制中的15～17时。

2 日晡潮热之议

2.1 日晡潮热临证之议日晡是一个时间段的名称，笔者认为凡在这一时段发热，或热势增高，均可称之为日晡潮热。追溯其源，日晡潮热一词首见于《伤寒论》“辨阳明病脉证并治”，仲景将其作为阳明腑实证的辨识症状及可否使用大小承气汤的主要依据［3］。但临证中阳明腑实证的辨证依据尚有痞满燥实坚，并非独见日晡潮热，故将日晡潮热作为阳明腑实证的辨证依据只能视为仲景的经验使然。然很多中医后学据此简单地认为日晡潮热就是阳明潮热，见于阳明腑实证，这种认识似有不妥。因为日晡潮热临证并非仅见于阳明腑实证，亦见它证［3］，如《伤寒论·太阳病变证》之热实结胸证，可见日晡所小有潮热，但与大承气汤的身大热不同，常见舌上燥而渴，但渴不多饮，饮后反胀满不舒；《金匮要略·痉湿暍病病脉证并治》第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”；《金匮要略·黄疸病病脉证并治》第14条：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之”；《医学衷中参西录》载有因阴分慢性虚损所致真阴亏虚证，亦可见长期日晡潮热，但多伴心中烦热、身体羸瘦、脉细数无力；《小儿药证直诀》肺中伏火郁结证，表现为“肺热咳嗽，甚则气急欲喘，皮肤蒸热，日晡尤甚”；《血证论·发热》中亦有：“瘀血在腑，则血室主之，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语”的论述。上述各证其病机不同，但在症状上均可出现日晡潮热，由此不难得出，只要在“日晡”这一时间段发热或热势升高者均可称之为日晡潮热，可见热实结胸证、风湿病、女劳病、真阴亏虚证、小儿肺火郁结证、瘀阻血室等，并非独见阳明腑实证。

2.2 日晡潮热与阳明潮热之议为何教材中将日晡潮热亦称为阳明潮热？中医后学将日晡潮热等同于阳明潮热？究其原因，笔者赞同赵厚睿［4］的观点：日晡潮热临床见证虽多，因其首见《伤寒论》，且仲景最初将其作为阳明腑实证成与未成的主要依据，其晡时发热是由于外邪内传阳明胃腑，与肠中燥屎互结所致，即胃肠燥热内结是日晡潮热的发病原因，有先入为主之意，又大肠、胃均属阳明经，故将日晡潮热亦称阳明潮热，致使中医后学将日晡潮热等同于阳明潮热。但有一点需要澄清：阳明、日晡各有所指。笔者认为阳明潮热之“阳明”是就病变部位而言，即病在阳明胃腑和阳明大肠，并非指发热的时间；而日晡潮热之“日晡”是就发热的时间段而言，即申时（15～17时），二者实有不同。

3 日晡潮热病因病机之议

日晡潮热临床见证广泛，各证机理不一，因阳明腑实证临床更为常见，笔者仅对阳明腑实证的机理加以阐述。目前教材［1］多将阳明腑实证的机理解释为：由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。笔者对此尚存不解：①从子午流注理论可知气血于卯时（5:00～7:00）流注于手阳明大肠经，辰时（7:00～9:00）流注于足阳明胃经；申时（15:00～17:00）流注于足太阳膀胱经，按子午流注气血应时而至则为盛的说法，阳明经气应旺于卯辰之时，并非申时。②伤寒阳明病分阳明经证、阳明腑实证，均为实热证，如按上述解释，二者的发热特点应是相同的。而临证中为何阳明经证呈蒸蒸壮热、持续不解；阳明腑实证则是申时发热或热势增高，发有定时呢？笔者尝试从《伤寒论》中寻找答案，与同道共勉。

3.1 病因之议《医学源流论·病同因别论》说：“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因”。伤寒阳明病属阳热亢盛之实热证，阳明经证的致病因素为亢盛之热邪，阳明腑实证的致病因素除热邪外，尚有内结之燥屎。二者的病因不完全相同。

3.2 病机之议《伤寒论》之伤寒六经欲解时［5］指出：自然界的邪气固可伤人，其昼夜阴阳的消长也助人抗邪。“阳明病，欲解时，从申至戌上”。指出阳明病欲解的有利时辰为申、酉、戌三个时辰。中医学认为，疾病的发生不离正、邪二气，疾病的发展是正、邪二气斗争的结果。正、邪在斗争过程中，其力量的对比变动不居，十分复杂。阳明二证均为实热证，邪盛正不虚。故笔者认为二者的发病与致病邪气密切相关，邪气的性质是导致其发热特点不同的重要原因，亦受自然界阳气盛衰的影响。张隐庵说：“经云日西而阳气衰，阳明之所主也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”。自然界的阳气于申、酉、戌时由午时前后隆盛状态逐渐衰减，阴气初升，乘自然界阳气衰减之势，里热之邪受挫，正盛邪馁，阳明经证蒸蒸壮热之势减，诚如柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明脉证上》说：“申酉为阳明主时，即日晡也。凡称欲解者，俱指表而言……阳明则身不热，不恶热也”。柯韵伯认为阳明病日晡时欲解之症，只限于外在肤表之热，故阳明经证于日晡时热势转轻。然阳明腑实证，申、酉虽为阳明主时，但内在燥屎之邪未减，正盛邪亦盛，正邪交争剧烈，故阳明腑热之势更甚。尤在泾《伤寒贯珠集·阳明篇下》云：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡。阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也”。尤氏所说“其病者，邪气于是发”是言阳明腑实证，燥屎之邪内盛，又当日晡之时，肌表之热随自然界阳气下降内趋于里而由外入内且盛于内，故腑热加重，身热变为潮热；“其解者，正气于是复”，是言阳明经证，当日晡之时，值自然界阳气衰减之际，热邪亦衰，病情减轻。尤氏不仅把阳明二证于日晡之时呈现出不同热势变化的机理加以阐释，使表面上看似矛盾的现象得到合理的解释，而且将阳明腑实证出现日晡潮热的机理解释得十分清楚。

笔者与教材中对日晡潮热的阐述，观点不完全一致，故写此文，希望对初学者有所帮助，不妥之处，请同道指正。

［1］朱文峰.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2007:16.

［2］郝葆华，郭小青.从古代时间制度及饮食习俗看“日晡潮热”及“下餔”的时值［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（3）：225.

［3］郑兴刚.日晡潮热辨析［J］.山东中医药大学学报，2011，35（1）：21-22.

［4］赵厚睿.日晡潮热辨［J］.时珍国医国药，2009，20（7）：1817.

［5］伤寒论［M］.李培生，成肇仁校.北京：人民卫生出版社，2007:27.

Reconsideration of the Afternoon Tidal Fever

YANGYanqiu
（BasicMedicialCollege，ChangchunUniversityof TraditionalChineseMedicine，Changchun130117，China）

Afternoon tidal fever refers to significant fever at 3 p.m.to 5 p.m.，and has higher feverish potential.In the present teaching materials of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine，afternoon tidal fever was considered as Yangming tidal fever，and was found in Yangming Fushi syndrome.The author thought that afternoon tidal fever was refers to the heating time in the late afternoon（i.e. Shenshi），Yangming tidal fever was refers to the lesion site in Yangming stomach，and they can not be exactly the same.And afternoon tidal fever not only was found in Yangming Fushi syndrome，also was seen in others.The clinical mechanism was different，we should not be overgeneralization.

late afternoon；afternoon tidal fever；implication；etiology and pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.008

1672-2779（2015）-16-0016-02

：杨杰本文校对：熊丽辉

2015-06-26）