子宫腺肌病的子宫内膜肌层交界区的血管形态学改变

付强　张凤花　高天明　徐潇萌

子宫腺肌病的子宫内膜肌层交界区的血管形态学改变

付强张凤花高天明徐潇萌

【摘要】目的 探讨激光共聚焦显微镜下子宫腺肌病的子宫内膜-肌层交界区（EMI）的血管形态学改变。方法 选取2012年10月～2015年4月在大连大学附属中山医院妇科病房住院患者，25例子宫腺肌病子宫标本与25例子宫平滑肌瘤子宫标本分别称子宫腺肌病组和子宫肌瘤组。均于标本宫底“子宫内膜肌层交界区”（Endometrial Myometrial Interface，EMI）取材，石蜡切片HE染色后确诊为子宫腺肌病和子宫肌瘤后，在荧光显微镜下识别幼稚型和成熟型血管，计算血管密度。Zeiss LSM 510激光共聚焦显微镜观察测量计算单个血管内皮面积、血管直径及周长。结果 荧光显微镜观察结果显示，子宫腺肌病组EMI检出血管223条，成熟型127条（57%），幼稚型96条（43%）；子宫肌瘤组EMI检出血管52条，成熟型51条（98%），幼稚型1条（2%），P＜0.05，差异具有统计学意义。子宫腺肌病组子宫底EMI血管密度8.92±0.84）条，大于子宫肌瘤组宫底EMI血管密度（2.20±0.19）条，P=0.001，差异具有统计学意义。共聚焦显微镜观察结果显示，子宫腺肌症组EMI血管直径、周长、面积分别为（23.79±4.82）µm，74.71±11.82）µm，（177.81±21.42）µm2。子宫肌瘤组EMI血管直径、周长、面积分别为（6.46±2.68）µm，（42.68±6.88）µm，（68.93±6.90）µm2。子宫腺肌病组血管直径、周长、面积均大于子宫肌瘤组，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论 子宫腺肌病EMI与子宫肌瘤组EMI比较，血管密度增大；幼稚型血管血管比例增大，单个血管直径、周长、面积均大于子宫肌瘤EMI。子宫腺肌病组EMI血管改变提示子宫内膜向子宫肌层侵入同时有新生血管增生，影像学所示EMI增厚主要组织学成分为增生血管。采用手术或药物减少EMI可能治疗子宫腺肌病。

【关键词】子宫腺肌病；子宫内膜肌层交界区；共聚焦显微镜

作者单位：116001大连大学附属中山医院妇科

The Vascular Morphological Changes of Adenomyosis and Endometrium Muscular Layer Junction Area

FU Qiang ZHANG Fenghua GAO Tianming XU Xiaomeng The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University Department of Gynecology, Dalian 116001, China

[Abstract]Objective To explore the changes of the vascular morphology of endometrial myometrial interface(EMI)in adenomyosis with the laser scanning confocal microscope. Methods All the cases were hospitalized in zhongshan hospital of dalian university from October 2012 to April 2015, 25 cases of adenomyosis and 25 cases of uterine myoma were referred to as the adenomyosis group and the control group. The specimens of EMI were taken from the bottom of uterine. After the diagnosis of the adenomyosis and uterine myoma were confirmed by fluorescence microscopy. Zeiss LSM510 laser scanning confocal microscope was used to calculate the area, diameter and perimeter of each blood vessel. Results Fluorescence microscope observation showed, 223 blood vessels were detected, 127(57%)of which were mature and 96(43%)were naive, in the adenomyosis group; while 52 blood vessels were detected, 51(98%)of which were mature and 1(43%)were naive, in the control group, P<0.05, the difference was statistically significant. The vascular density of EMI in the adenomyosis grop was(8.92±0.84)µm2, which was higher than that in the control grop(2.20±0.19)µm2, P<0.001, the difference was statistically significant. A result of confocal microscope showed, diameter, perimeter, area of vascular in the adenomyosis group was(23.79±4.82)µm,(74.71±11.82)µm,(177.81±21.42)µm2, respectively. That was(6.46±2.68)µm,(42.68±6.88)µm,(8.93±6.90)µm2in the control group, spectively. The vessel diameter, perimeter and area of the adenomyosis group were higher than those of the the control group, P<0.05, the difference was statistically significant . Conclusion Vascular density and the percentage of infantile vessels, compared with control group, were increased in the adenomyosis group.And diameter, perimeter and area of blood vessels of EMI in the adenomyosis group were larger.The changes of EMI in the adenomyosis suggest that the neovascular hyperplasia in the endometrium. Adenomyosis may be treated by induce EMI with drugs or surgery.

[Key words]Adenomysis, Endometrial myometrial interface, Confocal microscopy

近年子宫腺肌病（Adenomyosis）的发病率不断增高，由于病因不清楚，尚无较为理想的治疗方法，由于痛经、月经量增多、不孕等症状影响了患者生活质量。最近发现子宫内膜肌层交界区（Endometrial Myometrial Interface，EMI）与其发病有相关性，但对EMI尚无深入研究，采用激光共聚焦显微镜对子宫腺肌病EMI进行了血管形态学研究，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1资料

选取2012年10月～2015年4月大连大学附属中山医院妇科病房住院病例。本研究已获得本院伦理委员会批准，患者均在治疗前签署《临床研究知情同意书》。入选标准：（1）年龄29～45岁，平均年龄（38±6.0）岁。（2）继发痛经，月经量增多等。（3）阴道B型超声为典型弥漫性子宫腺肌病表现，子宫肌层散在多个小囊性改变，后壁增厚，EMI增宽等。（4）3个月内未接受子宫腺肌病药物治疗。（5）术后病理诊断证实均为弥漫性子宫腺肌病（子宫肌层内发现弥漫性异位内膜病灶）。随机选取25例因子宫腺肌病行子宫切除术的患者设为子宫腺肌病组，同期因子宫肌瘤行子宫切除术的患者25例为子宫肌瘤组。

1.2方法

两组均在宫底EMI区域内取材。EMI区域为子宫底子宫内膜至其下5 mm肌层区域内。将取材组织制作成石蜡切片，行双重抗体标记免疫荧光染色，在荧光显微镜和激光共聚焦显微镜下观察子宫底EMI血管特点。实验程序：（1）组织切片制作及染色：取材标本经中性甲醛固定，梯度乙醇脱水，石蜡包埋，伊红-苏木染色，以确定诊断。然后进行双重标记免疫荧光染色。（2）荧光显微镜测量EMI血管密度：两组切片各25张，每张切片随机选取4个不重复的视野（40×10倍）作为有效单位面积观察。观察记录血管总数，比较两组血管密度。（3）激光共聚焦显微镜观察EMI血管变化：采用德国Zeiss公司LSM 510激光共聚焦显微镜进行图像成像分析，以镜下单个管型血管为例，只可见血管内皮细胞的血管为幼稚型新生血管；既有内皮细胞又有平滑肌细胞或外周细胞形成包绕的为成熟型血管。利用激光共聚焦显微镜计算机部分对观察到的所有血管逐一测量。计算血管横截面面积、周长及成熟型和幼稚型血管所占比例。

1.3统计学方法

图表资料均由GraphPad Prism 5统计图表软件进行分析，数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2　结果

2.1 荧光显微镜下两组子宫底EMI血管类型比例

观察标准：成熟型血管管壁肌层发达肥厚。幼稚型新生血管

可无管壁包绕，仅有内皮细胞。子宫腺肌病组共检出血管223条，成熟型血管共127条，占子宫腺肌病组血管总数的57%，幼稚型血管96条，占子宫腺肌病组血管总数的43%；子宫肌瘤组成熟型血管及幼稚型血管比例悬殊，镜下检出血管共52条，其中51条成熟型血管，1条幼稚型血管。见表1。

表1 检出血管类型2.2荧光显微镜下两组子宫底EMI血管密度差异

子宫腺肌病组子宫底EMI血管密度（8.92±0.84）条，大于子宫肌瘤组宫底EMI血管密度（2.20±0.19）条，P=0.001，差异具有统计学意义。子宫腺肌病组子宫底EMI组织中成熟型血管及幼稚型血管并生，以成熟型血管为主（5.08±0.33）条，且密度大于子宫肌瘤组成熟型血管密度（1.88±0.21）条，P=0.016，差异具有统计学意义。而子宫肌瘤组EMI血管数量少，以成熟型血管为主（3.84±0.18）条，极少见幼稚型新生血管（0.04±0.04）条，P ＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。镜下见子宫腺肌病组EMI肌层肌细胞增生紊乱，大小不一，相互挤压排列，相互纠结，并呈慢性炎症改变。子宫肌瘤组宫底EMI子宫平滑肌细胞大小均匀，排列整齐有序，更接近于正常的子宫肌层组织。

2.3两组血管检测结果比较

激光共聚焦显微镜观察并测量计算单个血管内皮面积、血管直径及血管周长，发现子宫腺肌病患者子宫底EMI血管较子宫肌瘤患者子宫底EMI血管粗大，子宫腺肌病组血管形态差异大，血管粗细不均，管腔直径各异。而子宫肌瘤组血管形态较规则均匀。子宫腺肌病组平均血管直径（23.79±4.82）μm与子宫肌瘤组平均血管直径（6.46±2.68）μm比较，P=0.001，差异具有统计学意义，子宫腺肌病组平均血管周长（74.71±11.82）μm与子宫肌瘤组平均血管周长血管（42.68±6.88）μm比较，P=0.001，差异具有统计学意义。子宫腺肌病组血管面积（177.81±21.42）μm2大于子宫肌瘤组（68.93±6.90）μm2，P=0.007，差异具有统计学意义。见表3。

3　讨论

子宫腺肌病（adenomyosis），是临床发病率较高的一种良性疾病，临床表现有进行性加重的痛经和不同程度的月经量增多，不孕[1]。由于以往发病机制不清楚，至今为止对于子宫腺肌病还没有规范治疗手段。近年来提出古子宫的概念，子宫内膜邻近2.5 mm子宫肌层，即子宫内膜肌层交界区（Endometrial Myometrial Interface，EMI）为古子宫，其外均为新子宫。古子宫在非妊娠期月经周期的不同阶段具有方向不同的微蠕动，EMI蠕动对于精子进入宫腔和月经血排出有生理意义[2]。在胚胎子宫形成时，双侧苗勒氏管相互汇合形成子宫，位于宫底宫角部（Fundo-cornual Raphe）为蠕动泵。由于无粘膜下层使子宫内膜容易侵入肌层。早期少量子宫内膜侵入肌层，局部炎症反应，局部张力增加产生雌激素，使EMI蠕动持续性增强，使更多的内膜侵入肌层，出现恶性循环，最终导致子宫腺肌病的发生发展。此学说称之为创伤修复学说（Tissue Injury and Repair，TIAR）[3]。文献报道[4]，子宫腺肌病的影像学表现特征之一为子宫结合带EMI增宽。虽然目前影像学已确定EMI的存在，但并无相关组织学研究证实。本研究选取子宫腺肌病子宫标本和子宫肌瘤子宫标本各25例，于宫底“子宫内膜肌层交界区”EMI取材，荧光显微镜观察两组子宫底EMI血管密度及血管类型比例，激光共聚焦显微镜对血管直径、周长、及血管内皮面积进行测量。发现子宫腺肌病组EMI血管密度高于子宫肌瘤组，且幼稚型血管比例高于子宫肌瘤组。子宫腺肌病组单个血管内皮面积、直径、周长均大于子宫肌瘤组，P＜0.05，差异具有统计学意义。证明子宫腺肌病血管生长方式类似于恶性肿瘤血管生长方式，但因为成熟型血管比例较高。研究证明[5]，VEGF等促血管生成因子在子宫腺肌病组织中高表达。VEGF的阳性表达率在子宫腺肌病EMI处最高[6]。在子宫腺肌病子宫中，VEGF表达较强的范围均在包绕子宫内膜和异位内膜的肌层中[7-8]，本研究在形态学证实了上述研究结果。子宫腺肌病EMI主要由增生的血管构成。本研究结果对进一步揭示子宫腺肌病发病机制，制定诊断标准和治疗方案具有重要意义。

参考文献

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.26.025

【文章编号】1674-9308（2015）26-0034-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R711.74