他汀类药物在冠心病患者二级预防用药依从性调查

孙慧灵 张琳

他汀类药物在冠心病患者二级预防用药依从性调查

孙慧灵 张琳

【摘要】目的 调查他汀类药物在冠心病患者二级预防用药的依从性。方法 “第二项心脏保护研究”结束后一年，随访原我院管理的126例患者，了解患者目前服用他汀类药物的情况，分析影响其依从性的因素。结果 126例患者中33例（26.2%）停药，53例患者降低了他汀类药物的强度。结论 他汀类药物在冠心病患者二级预防用药依从性不容乐观，且影响依从性的因素较多，提高其依从性，我们任重而道远。

【关键词】冠心病；二级预防；他汀类药物

作者单位：450000 郑州大学附属郑州中心医院

Investigation of Statins for the Prevention of Medication Compliance in Patients With Coronary Heart Disease

SUN Huiling ZHANG Lin, Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To investigate the compliance of statins in patients with coronary heart disease two level prevention drug. Methods The "second heart protection study" after one year, 126 cases followed up in our hospital management of patients, investigate the patients currently taking statins, analyze the influence factors of compliance. Results 126 patients in 33 cases (26.2%) stopped, 53 patients reduced the strength of statins. Conclusion Statins for the prevention of medication compliance in patients with coronary heart disease can not be optimistic about the two level, and there are many factors affecting compliance, improve the compliance, we have a long way to go.

[Key words]Coronary heart disease, Two grade prevention, Statins

多项大规模随机对照临床试验证实：他汀类药物显著降低血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可明确减少冠心病等高危患者的病死率和主要心血管事件，降低LDL-C幅度愈大，持续时间愈长，患者获益程度亦愈大[1-2]。因此，对无禁忌症者，他汀类药物是冠心病患者不可或缺的2级预防药物之一。但是，他汀类药物在冠心病患者的依从性不得而知。借助“第二项心脏保护研究”在中国实施之际，完成此项调查，以此探讨影响依从性的原因。

1　 对象和方法

1.1 调查对象

“第二项心脏保护研究（HPS2-THRIVE）”是一项关于调脂治疗的国际多中心大规模随机对照临床试验。我院作为此项研究的协助单位，管理146例患者。这些患者完全符合“第二项心脏保护研究”的入选标准：年龄50～80岁；下列病史中至少有一项是明确的：心肌梗死；合并动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或颈动脉血管重建术；合并外周动脉血管性疾病（即间歇性跛行或血管重建术病史）；合并糖尿病的冠心病（要求有明确的客观依据）。排除标准为：近3个月内发生过急性心肌梗死、急性冠脉综合征或脑卒中者；明确的慢性肝病史或严重肾功能不全；严重呼吸系统疾病，消化性溃疡活动期及恶性肿瘤史等；既往对他汀类药物没有明确不良反应史；活动性炎性肌瘤等。患者在入选研究前均自愿签署了知情同意书。

1.2 方法

患者在研究期间均服用研究免费提供的辛伐他汀或辛伐他汀＋依折麦布。每位患者在进入随机分组前均经过血脂调定期：146例患者均服用辛伐他汀片40 mg，4周来研究门诊复诊。用Reflotron Plus台式生化仪检测肝功、血脂、肌酸激酶，询问患者有无恶心、呕吐、纳差、肌肉疼痛等症状。若无药物性肝炎及肌病的可能，且血胆固醇＜3.5 mmol/L,患者继续服用辛伐他汀片40 mg，进入随机分组阶段。若患者血胆固醇≥3.5 mmol/L,停用辛伐他汀片40 mg改为复方辛伐他汀片（辛伐他汀40 mg＋依折麦布10 mg），4周再次复查肝功、肌酸激酶、血脂，若无肝类、肌病表现，血胆固醇＜3.5 mmol/L,继续服用辛伐他汀40 mg＋依折麦布10 mg,进入随机分组阶段；若血胆固醇≥3.5 mmol/L,患者退出研究。进入随机的患者在研究中均继续服用辛伐他汀或辛伐他汀片＋依折麦布。患者约每半年接受研究门诊随诊一次，了解患者服药依从性，检查服药安全性，并检测肝功或/和肌酸激酶。五年研究结束，132例患者圆满完成研究随访。研究结束后一年再次通过电话随诊或门诊面诊，调查患者他汀类药物使用情况（他汀品种、剂量）、购药途径、停止或更换药物的原因及患者门诊就诊或住院情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件建立数据库，计数资料以百分率表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

电话随访或门诊随访成功随访126例患者（未随访原因：1例患者死亡，5例患者电话更改），其中男性103例，女性23例。102例有心肌梗死病史，72例曾接受冠脉支架植入术，8例曾接受冠脉旁路移植术，54例合并糖尿病。

93例患者中每日服用辛伐他汀片（国产）40 mg 16例（ 17.2 %），辛伐他汀片（国产）10～20 mg 8例（9.6 %），阿托伐他汀（阿乐）10 mg 40例（43 %），阿托伐他汀20 mg（阿乐） 6例（6.4%）阿托伐他汀（立普妥）20～30 mg 12例（12.9%）瑞舒伐他汀（可定）10 mg 10例（10.7%），普伐他汀片40 mg 1例（1.1%）。停药33例（26.2%）。53例患者降低了他汀类药物的强度。70例患者选择国产他汀类药物，与服用进口药物的患者比较有明显差异，P＜0.05。66例患者近一年内无门诊就诊及住院史，多至药店买药或简易门诊开处方。

3　讨论

在冠心病患者的二级预防药物中，他汀类是很重要的一类药物，患者的依从性行为对病情的转归与预后影响很大。他汀类药物不仅具有降脂作用，还有很多独立于降脂作用的效果，即他汀的多效性，如抗炎、抗栓、改善内皮功能、扩张冠脉微血管等作用[3-5]。就他汀来说，持续使用，持续获益[6]。本研究126例冠心病患者均为高危状态，具有他汀类药物治疗的适应证[7]。根据中国成人血脂异常防治指南，126例患者的LDL目标值＜2.0 mmol/L。根据2014年ACC/AHA指南均应启动中或高强度他汀治疗。126例患者在研究中服用辛伐他汀片40 mg或辛伐他汀片40 mg＋依折麦布10 mg，按药物降脂幅度，应与阿托伐他汀20 mg，瑞舒伐他汀10 mg或更大剂量的作用相当。患者在五年的研究中均能按时服药，且未出现副作用，研究结束后，主管医师反复说明需继续服用他汀类药物及不同他汀药物的剂量关系。但一年后的随访结果令人震惊，33例患者停药，53例患者采用低剂量他汀，只有40例患者目前服用他汀剂量与其在研究中服用他汀的强度相当。为什么研究中与研究后的依从性有那么大差别？究其原因如下：（1）经济原因。研究中他汀是免费，研究结束后需要购药，要达到相当的降脂幅度，每日需5～15元，而患者多有合并其他慢性病，需联合多种药物，进一步增高每日药费，导致患者无法长期支付昂贵的药费，于是患者选择停药或换用低剂量他汀及价格便宜的国产他汀。（2）认识不足。本研究患者坚持服用研究用他汀五年，说明患者目前对他汀的长期治疗有一定认可。但患者没有血脂达标的概念，尤其那些测胆固醇在“正常范围”的患者常自行停药。（3）缺乏专业医师指导。本研究27例停药患者及39例服用低剂量他汀的患者在近一年中均无专科门诊就诊及住院史，提示病情稳定的患者很少主动联系专科医生，“久病成医”，于是自己摸索，自行调整药物品种和剂量。另外，稳定的患者多选择药店或简易门诊购药，来去匆匆，因此错失与专科医生沟通的机会。（4）稳定无症状的患者对长期服药产生厌烦心理。（5）医师疏忽。本研究有二例患者听从非专科医生意见，停用他汀。说明有些非专科医生不清楚冠心病二级预防用药知识，不知道他汀药可稳定斑块，可明显减少冠心病患者心血管事件的发生率，从而给患者错误的意见。本研究患者例数不多，但仍可发现患者服药依从性差的原因是多方面的，要缩小冠心病诊治指南和临床实践的巨大差距，我们还需要做很多工作：（1）随访是临床工作的重要组成部分，加强对冠心病患者的随访是巩固疗效的重要手段。在传统求医观念下，患者往往处于被动状态，出院及病情稳定后很少主动联系主管医师，这就要求医师主动定期联系患者，追踪服务，及时了解患者的病情、服药情况以及思想顾虑，并加以专业指导，与患者建立良好信赖关系，以促成患者主动联系医师，并成为习惯。这对提高患者服药依从性大有益处。（2）加强宣教是必不可少的，而且要深入细致。包括药物知识，医师的用药目的，药品的不良反应及解决办法，并纠正错误观念。应对其讲解冠心病是终生性的慢性疾病，他汀药是需要长期服用，且要保存LDL＜2.0 mmol/L，或者更低，才能延缓动脉硬化的进程。宣教应该动员家属共同参与，当患者自我管理放松或长期服药厌烦时，可以得到家属的督促与鼓励。宣教可采取多种形式，如冠心病专题门诊、患者宣教会、病友联谊会等已得到患者的一定认可。同时以社区为基础的综合干预无疑可影响患者服药依从率，因此社区医师知识的更新、对指南的正确理解是提高冠心病二级预防成效的关键之一。

Dunn[8]认为单纯的知识提供并不能导致最终行为的改变，而是在与知识传授过程中参与者的互动使他们改变态度，依从性提高，从而导致行为的改变。（3）药品的价格制约了他汀类药物的长期应用。因此，控制药价、提高患者的医保普及率和医保额至关重要[9]。呼吁政府、社会开展适合中国国情的心血管疾病防治措施的经济学评价。他汀类药物作为冠心病二级预防基石药物，提高其依从性，我们任重而道远。

参考文献

[1]Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protectiong Study of cholesterol-lowering with sinvastatin in 20536 high-risk individuals a randomised placebo-controlled trial Lancet,2002,3607-3622.

[2]Cholesterol Treatment Trialists Collaborators Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of station，Lancet，2005（366）：1267-1278.

[3]Davignon J. Beneficial cardiovascular plelotropic effects of statins[J]. Circulation，2004，109（23S1）：39-43.

[4]李永平. 复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛患者的临床疗效分析[J]. 中国继续医学教育，2014，6（8）：174-175.

[5]冷冰霞，陈祥荣. 冠心病介入诊疗术后患者血管并发症的原因分析及护理观察[J]. 中国继续医学教育，2014，6（5）：71-72.

[6]Stenestrand U,Wallentin L. Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival[J]. JAMA，2001，285（4）：430-436.

[7]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管病杂志，2007（35）：390-419.

[8]Dunn SM. Treatment-education[J]. Baillieres Clin Edocrinol Metab，1998，2（2）：493-506.

[9]何俊，王志强，韩冷，等. 急性冠脉综合征患者的阿托伐他汀应用的依从性及影响因素[J]. 安徽医学，2010，31（1）：42-43.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.117

【文章编号】1674-9308（2015）18-0170-03

【文献标识码】B

【中图分类号】R541.4