儿童肺结核误诊原因阐释及儿科结核病诊治新思路

徐朝亮张雪梅

儿童肺结核误诊原因阐释及儿科结核病诊治新思路

徐朝亮1张雪梅2

【摘要】目的 分析儿童肺结核延误诊治的原因，提高临床诊治水平。方法 分析5例肺结核儿童的临床资料。结果 根据痰检和PPD试验，5例患儿诊断为Ⅲ型肺结核。结论 医生对儿童肺结核的警惕性不高和部分肺结核患者临床表现的不典型性是导致儿童肺结核延误诊治的主要原因，痰检和PPD试验对临床诊断意义重大

【关键词】儿童；肺结核；误诊；治疗

作者单位：1 224600 江苏响水人民医院儿科；2 224600 江苏响水县疾控中心

The Reasons for Misdiagnosis of Tuberculosis of Children and the New Ideas of Diagnosis and Treatment for Pediatric Tuberculosis

XU Chaoliang1ZHANG Xuemei2, 1 People s Hospital of Xiangshui in Jiangsu province, Xiangshui 224600, China, 2 Center for Disease Control of Xiangshui in Jiangsu Province, Xiangshui 224600, China

[Abstract]Objective Analysis of the causes of delayed diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in children, in order to improve the level of clinical diagnosis and treatment. Methods To analyze the clinical data of 5 cases of pulmonary tuberculosis children. Results According to sputum examination and PPD test, 5 cases of children diagnosed as type III tuberculosis. Conclusion Doctor of pulmonary tuberculosis in children has not high vigilance and part of pulmonary tuberculosis patients with clinical manifestations of atypical are the main cause of pulmonary tuberculosis in children of delay in diagnosis and treatment, sputum smear and PPD test have major value for clinical diagnosis.

[Key words]Children, Pulmonary tuberculosis, Misdiagnosis, Treatment

结核病是结核分枝杆菌感染所引的传染性疾病，目前仍是我国及至全世界最主要的慢性传染病之一，具有较高的患病率和死亡率[1]。本文旨在分析儿童肺结核延误诊治的原因，现报道如下。

1　临床资料

（1）病例1：女，12岁，因反复“发热半月，咳嗽5天”在当地医院被诊断为“肺炎”。体温39℃～40℃，发热无明显规律性，否认盗汗，消瘦，予抗炎及对症治疗后体温降至38 ℃左右，5天后出现阵发性干咳，伴呼吸急促，无咯血，无声嘶及喘息。既往从未进行预防接种，否认结核病接触史，外周血象高，胸片示两肺纹理增多。（2）病例2：男，14岁，因“咳嗽，发热5天”

在当地医院治疗。拍胸片示左肺节段性肺炎。经马斯平治疗4天后体温正常，7天后又出现发热，2天后自行恢复正常，4天后再次出现持续性高热，皮肤出现充血性红斑、丘疹，双眼睑缘出现滤泡，结膜充血。免疫功能检测正常，脑脊液，血液培养阴性，外周血象高。（3）病例3：男，11岁，因“发热、偶咳7天”在第8天当地医院诊治。胸片示双肺纹理稍多，外周血象高，诊断为“支气管炎”，经抗感染治疗半个月，体温正常10天，血象正常停止治疗。半个月后，患儿又发热2天而就诊，仍抗炎治疗，5天后患儿病情未见好转。（4）病例4：男，14岁，发热半月，体温在38度左右，食欲较差，精神萎靡，一直给予清开灵、菌必治等治疗。病程中患者有时感觉右侧胸痛，不咳嗽。胸片示右下肺炎，外周血象正常。（5）病例5：女，13岁，咳嗽伴不规则发热20余天，在当地医院一直给予“先锋Ⅵ、地塞米松、清开灵”等药物治疗，患儿出现乏力、精神萎靡、纳减，咳嗽痰中带血丝。胸片示右上肺片状阴影，血象正常。

2　结果

5例患者血沉值均在40 mm/h以上，结核菌素试验（PPD）均强阳性，痰直接厚涂片法检测抗酸杆菌3例阳性，诊断为为Ⅲ型肺结核；2例阴性，根据患者再次拍片对比前后变化结合结核菌素试验结果、患者的临床表现变化拟诊为Ⅲ型肺结核行抗结核治疗，2月后病灶明显吸收好转，最后确立诊断。

3　讨论

3.1 误诊、漏诊原因分析

（1）卡介苗的接种，环境卫生、生活条件的改善使医生忽视了结核病的感染和发生。（2）小儿不能正确甚至根本不会表达自身的感受，患儿家属不能提供准确病史，给医生的诊断带来一定的难度。（3）医生不仔细询问病史及进行体格检查。（4）医生不自信或因能力水平的限制，对该病认识不足，思维局限，满足于常规诊断。（5）临床症状、体征少，X线胸片无特异性，医生能力水平、医疗条件限制也给诊断带来困难[2]。

3.2 防止误诊漏诊对策

（1）重视病史的采集：临床医生除现病史、既往史和BCG接种的采集外，应特别注意家族史，发病前传染病史等[3]。（2）认真阅读胸片，注意鉴别诊断：仔细阅读胸片，不要忽视小的病变，必要时要前后胸片对照，详细观察病灶变化。小儿肺结核的诊断主要依据病史、临床和影像学检查等。（3）重视痰检：在肺结核的诊断中痰涂片检查是一项非常重要的确诊依据，取患者即时痰、夜间痰、晨痰进行直接厚涂片法检抗酸杆菌[4]，连续三天，以提高检出率；对不易留取合格痰液的患者采用诱导排痰的方法，即10%氯化钠20 ml超声雾化吸入。（4）结核菌素试验：PPD 在注射48～72 h测定，以硬结大小作为判断反应的标准，无硬结或硬结直径＜5 mm为阴性；≥5 mm为阳性，PPD对小儿肺结核病的临床诊断有一定的价值[5]。（5）血液学检查：患儿血液学可有感染性贫血、类白血病反应征象；血沉增快，C反应蛋白阳性；蛋白电泳可以判断预后和疗效。（6）其他新型辅助检查：包括PCR技术、核酸杂交、核酸指纹技术、DNA芯片等。（7）重视对肺结核患者密切接触者筛查[6-7]：肺结核患者密切接触者尤其是痰涂片阳性的患者要给以密切关注，有症状者要接受检查。

总之，要早期诊断必须全面掌握临床表现、化验数据、X线检查和结核菌素试验等，患儿如有发热、咳嗽、干咳、疲倦等症状应及时就诊，临床医师应根据症状、体征、化验、PPD试验，胸部正侧位片，CT片综合分析，做出正确诊断与治疗，以免造成误诊。早发现、早诊断、早治疗是控制结核病的关键，医疗机构要按照结核病“五率”指标要求，把结核病防治工作做到实处。

参考文献

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[2]肖颖，杨婷，曾璨，等. 结核病的误诊和漏诊原因分析[J]. 现代生物医学进展，2011，23(23)：4774-4776.

[3]陈求扬. 儿童肺结核病的诊断与治疗[J]. 海峡预防医学杂志，2014，20(2)：91-94.

[4]董秀坤. 儿童不典型肺结核的诊断思路[J]. 中国现代药物应用，2013，7(23)：83-84.

[5]刘桂芬，赖晓宇，杨珍. 结核菌素试验在肺结核患者筛查中的应用[J]. 北方药学，2013，10(10)：69.

[6]蔡文瑜. 1360例儿童结核病临床特征分析[D]. 重庆：重庆医科大学，2012.

[7]杨文军. 肺结核不典型X线、CT影像学表现及误诊、漏诊原因分析[J]. 中国继续医学教育，2014，6（2）：11-12.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.104

【文章编号】1674-9308（2015）18-0152-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R521