浅析美国医学生职业精神教育及其对我国的启示

周维红

美国内科委员会基金会(ABIM)一直致力于提高医生的职业精神，并把它列入医疗政策和实践中去。2014年，该基金会出版了《选择卫斯理》和《理解医生职业精神》。罗伯特·伍德·约翰逊基金会的研究显示，超过一半的医生认为，他们有最终的责任来保证患者避免过度医疗。然而，也有同样数量的医生承认，他们给急诊患者设定了本不需要的诊断流程。美国是最早重视医师职业精神的国家，并且，早在上世纪七八十年代就开始进行医学生职业精神的教育活动。

在我国，2002年才成立医师协会，对医师职业精神的研究起步较晚。2006年11月，第一届中美医师职业精神研讨会在上海浦东召开。在医疗纠纷频发、医患关系紧张的今天，有必要借鉴美国经验来探讨医学生的职业精神教育问题。

一、美国医师职业精神的内涵及追溯

职业精神是指从业者在职业活动中表现出来的价值取向，是从业者在职业生活中所体现出的行为表现，它与职业活动紧密联系，具有较强的职业特征。美国学者倾向于用不同的构成要素来界定医师职业精神。Richmond J·B等学者提出，一个医学专业精神的理想模型三个要素是必须的，对医疗服务的奉献、有价值的职业和社会内部的协规。而我国学者倾向于对医学专业精神进行较为精确的定义。［1］有学者认为，医师职业精神是指从医者表现在医学行为中的精彩的主观思想，是其在医学实践中创立和发展并为整个医学界乃至全社会、全人类所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。［2］

20世纪60年代初期，美国的医学课程过分关注医疗技术，对医患关系和职业价值等方面关注甚少，因此，提出要关注医师的职业精神。1990年，ABIM开发了评估医师职业精神的项目，提出了职业精神包括三项承诺和六种元素。三项承诺如下:(1)达到医学实践中的最高标准;(2)维持病人的利益与福利;(3)对社会的健康需求做出反应。六种元素分别是:利他主义、责任、卓越、诚实、正直和尊重他人。同时，也列举了损害职业精神的几大元素:权利的滥用、狂妄自大、贪婪、误导病人、责任心的缺失和利益的冲突等。1998年，美国医学校协会(AAMC)开发了医学校目标项目(MSOP)，提出即将毕业的医学生必须拥有利他主义、知识、技能和责任的关键属性，建议将每个即将毕业的医学生的职业行为写进院长的推荐信中，作为进入医学院工作的考核条件之一。

2002年，ABIM基金会、美国内科医生学会——美国内科学会(ACP－ASIM)基金会和欧洲内科医生联盟共同发起了《新世纪医师职业精神——医师宣言》。该宣言重新确立了医师职业精神的三条基本原则和一系列明确的职业责任。三条基本原则是:(1)把患者利益放在首位原则;(2)患者自主性原则;(3)社会公正原则。职业责任包括致力于提高专业水准、对患者诚实、为患者保密、和患者保持适当关系、不断提高医疗护理服务的品质、推动医疗护理服务的普及、对有限资源进行公正分配、进行科学知识的创新，并保证知识的可靠性、通过控制利益冲突，维护信用、承担本专业内部的责任等。［3］目前，全世界已有30多个国家和130多个国际医学组织认可和签署该宣言。

二、美国医学生职业精神教育的历史沿革

20世纪60年代，美国医学毕业生在医院因缺乏职业精神而导致医疗事故的事件频繁发生，促使美国开始重视对医学生的职业精神教育。20世纪70年代，美国医学院校开始进行医学教育改革，在医学院校开设人文社会科学课程。据AAMC公布的1978—1979年度资料显示，全美有92所院校将社会科学课程和人文科学列入前两年的必修课或主要选修课。［4］1982年，美国医学会医学教育委员会提出要加强医学生的人文科学方面的教育。哈佛大学于1985年实施“新途径”综合课程计划，在第一、二学年的课程中包括患者/医生，社会医学等内容，在后2年的临床实践阶段还穿插了多至110门的选修课程，强调人文社会科学、行为医学和医学学科的结合。［5］从此，美国医学院校中的哲学、政治和人文社科类课程占到总学时的20%左右。

随后，美国医学教育界发布了“为21世纪培养医生，医生的普通专业教育”(GPEP)、“医学教育的未来方向”等一系列重要报告，展望了未来医学教育的发展趋势，提出对包括整个医学文化内涵在内的医学教育都要进行改革。绝大多数医学院校从“教什么”到“怎么教”都发生了深刻变化。

三、美国医学生职业精神教育的途径

(一)设置职业精神教育显性课程

据2010年统计数据，美国125所医学院校都设置了医师职业精神教育课程。这些课程与临床紧密接触，同时，重视人文社科与医学科学的交叉。学习前2年主要开设医学人文和社会科学课程，人文社科类课程占总课时的25%，如医学心理学、医学哲学、医学伦理学、医学人文学;学习后2年除了开设1—2门职业精神教育课程外，还将医师职业精神的内涵、标准及要求融入到医学专业课程的学习中，学生在临床见习中都能接触到与职业精神教育相关的各种议题。

目前，美国对于运用显性课程还是隐性课程培养职业精神还存在争议，有学者对开设人文课程来提高学生的职业精神存在质疑，他们认为，应该通过隐性课程来培养学生的职业精神，因为正确的职业价值观、职业素养和职业态度都是在真实的医疗情境中，与患者、教师、同事等人的接触中逐渐形成的。但是，不可否认的是，人文课程确有存在的价值，如果所有的课程都是为了训练学生的医护能力，那么，会将学生培养成眼里只有疾病而没有病人的人。

(二)设置职业精神教育隐形课程

职业精神教育的隐性课程是相对于显性课程而言的，隐性课程并非课程实体，而是指学生在学校情境中潜移默化地获得经验、态度、价值观、情感理想和职业素养等意识形态方面的内容和影响。学者Hafferty认为，在医学院校里获得的大多数知识来源于隐形课程，他定义将这种隐性课程定义为是“在组织机构层面和文化层面发挥作用的一系列影响力”。［6］斯德恩也指出，学生在隐性课程中获得的职业价值观的训练与在显性课程中获得的价值观有直接的冲突，并且，隐性课程中的训练与成果往往不成比例。［7］因此，相对于显性课程，隐形课程对于学生的职业精神有更大的影响。

在美国，在学生正式学习之前，学校会举办“白衣仪式”，以引导学生对医护职业的感知。许多学生认为，这是一种通往医疗事业的重要仪式，是一种“外行人”转变成医疗专业人员的标志。在“白衣仪式”后，就进入岗前培训阶段，学生要在教师、家长、朋友面前宣读“职业精神宣言”，并获得独有的正式的宣言文件。在实习期开始前，前2年每个学期都会有教师举办的小团体专业化案例会议。第三年开始，就会举办“再肯定仪式”，强调学生拥有职业精神下应有的行为。同时，对学生的评价贯穿学习的4年，主要针对学生的职业行为和对丧失职业精神的学生的弥补情况进行评价。

培养医学生的职业精神，角色示范非常重要。普勒斯顿指出，医学教育向来都是依靠拥有相同价值观的医生团体来实施的。［8］因此，学生与医生的交往将深刻影响学生职业精神的形成，医生自身的言行也必须一致，必须符合相应的标准。

在日常的学习生活中，学校也会运用案例研讨会、情景教学、角色模拟、电影放映、小组讨论和专题讲座的方式开展培养学生职业精神的活动，学生会通过亲身参与、亲自感悟的方式感受到职业精神的内涵与精髓。学校还会定期开展医师职业精神论坛，邀请医护人员对学生进行讲解实践中遇到的职业问题和介绍典型临床案例，让学生提前感知医学情境和氛围。在实习见习期，由实习老师带队，学生能亲历医学活动，参与医院的日常活动，身体力行地践行职业精神。

除了举办仪式和开展活动外，学校还运用校园文化、教学环境、同伴交流来渗透职业精神教育，以达到润物细无声的教育效果。

(三)对职业精神进行考核评价

阿诺德认为，如果没有科学的评价工具，对职业精神教育的各种方法的成效就不可能做出有效的回答。［9］向学生及时进行反馈对于培育其职业精神也是至关重要的。以往美国采用传统的总结性的评价方式对学生的人文认知和能力进行测评，比如说职业认知、沟通能力等。而现在，则主要采用注重过程、多维度、长效的形成性评价来对学生的职业精神进行测评。为此，许多医学院校还专门创建了职业精神评价的体系。

就评价人员而言，主要有教职员工评价、同学评价和360度评价。对于教职员工评价来说，他们必须有足够多的时间来观察学生，评估和报告危机事件，同时，他们也必须接受培训，以保证他们能正确有效地评价学生的行为。对于同学评价来说，他们相互了解，能准确地认识并解释彼此的行为，还能通过评价改进彼此的行为。同学间的相互评价有助于增强他们的团队精神，也可以帮助学生提高评价和反馈的能力。同学评价具有相当高的信度和效度。对于360度评价来说，则强调多种来源的反馈结果，只要与学生接触的人都能评估，比如说其他的学生、住院医生、教职员工、病人、病人的家属、护士和其他医院的员工。有证据显示，360度评价对于多组织的非医药的环境是非常有效的。

评价方式主要有对教师和患者发放评价表格、学生互相观察评价、自我评价、患者评价、学生职业精神知识测量等。比如，利用客观结构化临床考试来对交流能力和文化敏感度进行评价;除了网上评价、学生自评、教师评价、标准化病人和模拟病人评价外，还有用“虚拟实习室”来评价学生处理不同道德问题等。

综合所有的评价结果，最后，可获得对学生职业精神评价的总体结果。以美国梅奥医学中心为例，对医师职业精神的培养和评估涵盖所有医疗相关人员，包括医疗后勤人员、管理者、医学生、住院医生、进修生等。评估方式主要采用基本知识考试、资深顾问对“不端行为”看法、患者投诉意见、同级或高年资住院医师等医护人员的评价、医师自我评价等。［10］

四、启示

(一)培养内容的具体化与职业性

我国医学生职业精神教育的培养内容较为空洞，缺乏职业性，医学生人文素质亟待提高。(1)医学生职业精神教育要与基础理论知识学习、医学专业知识学习、日常思想政治道德教育、临床实习和毕业后继续教育过程相结合，在这些过程中培养学生的医者仁心、大医精诚、博爱的人道主义医学职业精神。(2)要加强医学与社会、法律、伦理、哲学等学科的交叉教育，开设医学哲学、医学伦理学、医学社会学、医学哲学等课程，提高人文社科课程的课时比例，加强学生的人文素养。另外，学校也要开设诸如“临终关怀”、“医生与患者相处的能力”、“如何告诉患者坏消息”、“情商管理”和“行为科学”等与医生职业联系较为紧密的具体的课程。(3)要注意培养将学生的职业精神与实践结合起来，开展理论联系实际的教学，培养学生爱岗敬业、恪尽职守、临危不乱、恪守纪律的职业精神。(4)要加强对学生的生命价值观、人生观、社会责任感和社会情感教育，培养学生的社会责任感和使命感，帮助学生树立尊重患者、无私奉献的责任意识和尊重生命、追求卓越的人文情怀，要在学生心目中树立救死扶伤、全心全意为患者服务的敬业精神。

(二)培养方式的系统性与完整性

我国医学生职业精神教育的培养方式较为单一，缺乏系统性与完整性。因此，要从以下两方面有所加强。(1)借鉴美国经验，我国应该加强培养方式的多元化，在培养学生职业精神时，注重职业精神隐性课程的开发和利用。在新生入学教育、宣誓仪式时就对其进行生命教育和精神文化教育。在校园物质文化方面，组织学生参观名人园、生命意义展室和遗体捐赠奉献碑等。在校园精神文化方面，加大对校训、校风的宣传力度，利用校内广播、橱窗和网络等方式宣传职业精神。秉持一切以学生为中心的宗旨，合理设置有关职业精神的显性课程。开设医学伦理学、医学哲学、医学心理学和医学社会学等必修课程，也要开设一些符合学生兴趣，有利于发展其职业精神的课程。在课堂授课时，开展小组讨论、角色扮演、视听教学、案例分析和研讨会等形式加强学生对职业精神的认知。(2)除了校内的培养外，还应该加强学生的社会实践锻炼，增强其职业精神。学校要积极开展各种医学社会实践活动，加强与医院、卫生所和医疗站等的合作，积极让学生参与医疗下乡、去贫困山区义诊、社区志愿服务等活动，让学生体会自己将要从事的职业的社会价值。加强临床实习生期间的职业精神教育，临床实习期是学生从学校生活过渡到医疗一线的中间过渡期。应该抓住这个关键期进行职业精神教育，鼓励学生与患者真诚沟通。注意发挥名医的道德模范示范作用。美国医学院校发现学生们在临床实习中经常会遇到伦理难题，便派伦理教师在教学医院进行伦理学查房，帮助学生们解决难题。［11］

(三)评价考核的全面性与针对性

我国医学生职业精神教育的评价考核不够合理，缺乏全面性与针对性。因此，要从以下四个方面有所加强。(1)在考核内容上，不仅要考核学生的医学专业基础理论知识，同时，还要考核学生的临床思维和工作能力、沟通能力、理解能力、语言表达能力和应急处理能力等，更重要的是要考核学生的爱岗敬业、认真负责、服务他人、追求卓越的职业精神状况等。(2)在考核方式上，不仅采用书面考核的方式进行考核，更重要的是学生与他人接触时进行考核，真正做到在真实场景中考核学生的能力，要通过学生间互相评价、教师评价、见习和实习期医务人员评价、患者评价和自我评价等方式进行对学生的全面的测评。(3)在考核方法上，要利用计算机模拟考试、等级量表、视听录像评价、模拟病人评价等方法对学生进行全方位的考查。(4)在考核过程上，要在新生入学初进行评价、中期进行评价、毕业前评价和毕业后评价，总之，评价考核要从传统的总结性评价转化为重视品质提升的形成性评价。

通过各种不同的评价考核，将可以获得对学生全方位的评价结果。同时，也需要注重评价考核的针对性。考核的重点是要考核学生是否具有深厚的人文素质、高尚的人格力量和无私的道德情操，要成为一名合格的医生，就一定要先成人。

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