在本科生临床教学中建立微创外科观念的思考

牛云飞，纪 方，苏佳灿，沈洪兴，刘 佳，汪 斌，王占齐，赵志青

第二军医大学：1 长海医院外科教研室；2 教务处， 上海 200433

·教与学研究·

在本科生临床教学中建立微创外科观念的思考

牛云飞1，纪 方1，苏佳灿1，沈洪兴1，刘 佳1，汪 斌2，王占齐2，赵志青1

第二军医大学：1长海医院外科教研室；2教务处， 上海 200433

微创外科学是一门以微创技术为特点的新兴学科，在我国的发展严重滞后。文章探讨了在本科生教学中开展微创外科教学的新思路和新方法。

微创外科；本科生教学；临床教学

微创外科是近几十年迅速发展起来的一门以微创技术为特点的新兴学科。微创技术的出现导致了外科领域的一场变革。随着手术器械、影像设备的不断进步，外科手术微创化的观念已经渗透到外科学的各个方面。微创手术具有创伤小、恢复快、外形美观等优点，符合以人为本的“生物-心理-社会”医学模式，是21世纪外科手术发展的一个重要方向[1]。目前，我国医学本科授课中微创外科相关知识仍然作为选修或者不需要掌握的内容，甚至部分学校根本未开展微创外科教学，导致临床与教学严重脱节。加上国内过度重视理论考试，不重视实践教学的教育现状，独生子女养尊处优的生长环境，医学生的动手能力严重下降。在以高、精、尖为代表的微创技术面前，操作技术和理念的培养尤为重要。因此，如何正确引导医学本科生树立微创观念、帮助其克服初始接触微创外科的种种困惑，为其以后的临床实践打下坚实的基础，就成为了本科生临床教学亟待解决的问题。

1 微创观念及微创外科

早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates就告诫医生“不要做得过多”，治疗过程中应尽量不增加病人的负担，更不要给病人造成额外的损伤。1985年，英国泌尿外科医生Payne和Wickham在内镜治疗泌尿系统结石时首先使用了Minimally Invasive Pro- cedure(微侵入)的概念。1987年，法国普外科及妇产科医生Phillip Mouret在腹腔镜下完成了首例胆囊切除术，开创了现代微创外科技术的先河，推动了微创外科学的飞速发展。近20年来，随着基础研究的深入及新型手术辅助工具的不断创新，微创外科技术的应用也越来越普遍[2]。

微创外科的发展经历了近百年的历史，从最初对疾病的诊断，发展成现在的涉及几乎所有专业的一种技术。它本身不是一种专科，而是一种外科的思维方式与哲学。我国外科之父裘法祖教授认为：“微创”是一个大的、整体的观念，包含着丰富的内涵。当患者走进医院，在完成医疗的整个过程中，无论是对病人的诊断还是治疗，在解除患者痛苦的同时，都可能会在身体或心理上造成一定程度新的创伤或者伤害，不同的操作方法医源性损伤的程度可能显著不同。治疗过程中应“尽可能减少创伤和新的伤害”，使患者达到和保持最佳的状态，是医生不断追求的目标，是外科操作技术的灵魂，伴随着外科技术的发展而存在于外科领域的每一环节。在本科生教学中，如何更好地贯穿这些原则并使学生掌握微创外科的基本操作技术，是医学模式转变的要求，也是培养优秀外科医生的重要保障[3]。

2 本科生外科教学中应树立微创理念

微创理念是传统外科观念的延续和升华，树立微创理念是现代外科医生的基本要求。微创不是独立于其他专业之外的单一学科，更不是与传统外科相互对立的。如无菌观念一样，应当贯穿于整个临床外科的学习和实践当中，是任何一名外科医生应具备的基本素质。微创观念的建立，给医学生教学提出了更高的要求，加强微创技术教学将会有力地促进外科医生尤其是医学生和低年资外科医生基本外科素质的培养和操作技能的提高。本科生不仅要经过严格的传统外科手术基本操作训练，牢固掌握外科操作基本功，微创外科理念与技术方面的学习和训练也是必不可少的。早期对本科生进行微创外科理念及技能操作培训，将有利于确立他们未来医疗工作中的微创观念，促进他们未来手术操作的规范化、标准化、微创化。要实现这一目标，给手术学基础教学和临床教学提出了新的要求，为外科教学打开了新思路，拓展了新领域。

3 微创外科教学在本科生教学中的新思路

目前，微创外科教学还未在本科生临床教学中广泛开展，且微创技术操作和理论指导尚无统一的规范要求，仅限于通过临床熟练医师在临床操作中手把手地教，学习者通过观看和参与担当助手等实践中逐步摸索和体会。我们经过多年的摸索，总结了以下几点供本科生微创外科教学参考。

3.1 提高带教教师的微创意识和技术水平

微创外科教学是近年来新兴的学科，起步晚，因而教师的教学经验较少，带教教师的自身素质还需要提高。教师自身素质的好坏、知识水平的高低直接影响教学质量。因此，提高教师自身素质是提高教学质量的重要途径之一。首先，为适应教学需求，进行微创外科教学的教师必须具有微创外科手术操作的丰富经验和教学经验，在施教过程中树立学生救死扶伤、尽可能减小损伤的爱伤观念，将微创观念贯穿于整个病情分析、临床诊疗过程中。其次，微创外科做为一门新技术，操作上具有很大的个体化差异和特点，进行微创外科教学的教师应当进行统一科学的培训，使教学过程和操作培训过程尽可能的标准化，避免学生将来知识混肴、水平参差不齐，且便于进行考核评价。

3.2 微创外科教学应贯穿于临床教学的各个环节

微创理念应贯穿于临床诊疗的各个环节。外科医生从一接诊到病人就应考虑有创、微创与无创的处理方法。比如各种辅助检查方法的选择，应首选无创或微创的检查方法。如对于腹部不明原因肿块的患者，首先选用B超、CT、MRI等无创的检查方法；其次CT引导下穿刺活检；再次考虑腹腔镜探查摘除肿块；最后才考虑剖腹探查手术。通过不让病人遭受痛苦的方法作出诊断，实际上也是微创观念的体现。微创观念应存在于微创外科教学的整个过程中，从微创的检查到微创手术，再到微创的康复。

3.3 微创手术是微创观念和技术的集中体现

手术治疗是外科治疗中最核心的部分。通常我们说的微创技术主要是指手术操作中的微创方法和技术，尽量减少手术操作的损伤是少创或微创手术的前提。手术有小有大，但微创的观念体现在手术过程的各个环节。例如：①按皮纹、功能、解剖特点选择切口；②在安全有效的前提下，力争减小切口；③力求损伤小的手术入路，注意保护切口重要组织结构；④尽量锐性解剖；⑤手术区域的隔离保护；⑥良性病变注意保护周围健康组织；⑦恶性病变尽量从远期生存角度出发选择术式；⑧提防医源性损伤等。这些基本的微创观念和技术都可以在动物外科、微创外科教学中让学生进行实际操作、比较，使这些外科技术从一开始就根植于未来的外科医生的观念中。在临床见习，作业题及任务题中包括观摩关节镜、腹腔镜、胸腔镜手术视频，提问并交流观摩感受。在临床实习中，在上级医生指导下，可以让学生体验各种微创器械的构成、手感、感觉手眼配合；有条件的可以在临床微创教学中心让学生在具体模型上体验微创操作，并建立以操作通过与不通过为标准的考核方式(具体组织实施方案如表1所示)。

3.4 注意病患心理上的“微创”

现代医学模式经历了生物医学摸式、生物-社会医学摸式到生物-心理-社会医学模式的转变，医生在日常诊疗工作中也应自觉地依从上述模式的转变，不仅应重视患者身体的病痛，而且要减小患者心理的创伤。由于医学知识普及的欠缺和对疾病的片面理解，患者本人及家属在心理上都有不同程度的“创伤”，他们往往过分或过轻估计病情的严重性，造成紧张或消极心理，这对患者积极配合治疗和疗效都是不利的。在目前医患关系紧张的情况下，更应注重患者的心理变化，加强医患之间的沟通与交流，减轻其心理创伤，促进病情的恢复。

3.5 微创的同时强调整体观念

微创技术的目的是减小对患者的损伤，最重要的目的还是治愈疾病。微创不等于小切口，不应以一味追求小切口为目的，达不到清楚暴露的小切口可能反而会加重深部组织的损伤；也不应片面追求微创而造成医源性损伤或病变处理不彻底；更不应顽固地坚持保留器官而遗留病变，造成重大隐患。微创技术仍应以机体内环境及各器官功能稳定为前提，在整体环境不稳定的情况下片面追求微创手术也可能造成严重后果[4]。微创技术应符合对机体造成的局部和全身影响尽可能小、内环境尽可能恒定、炎症反应尽可能轻、瘢痕愈合尽可能少的原则。

3.6 微创观念的培养需具有长期性

微创观念的萌芽与发展是现代科技和社会发展的必然。微创外科已经成为本科生教学中必不可少的组成部分。目前，很多医学院校或多或少已经开展了部分微创外科的教学内容。然而，这与微创外科发展的现实需要仍相差很远，我国大多数医科院校的外科教材仍然停留在以理论教学为基础的传统教学模式上。临床技能中心的建设虽然如火如荼，但微创相关的教材、教具、设备因经济及理念的原因仍远远落后于国外院校。微创人才是未来院校水平的直接体现，目前国内微创教学及技术水平高的院校在国内的影响力明显大于别的院校，因此，微创外科教学是院校水平的直接体现。对外科医生，尤其是年轻的临床外科医生和医学生，应认真培养他们的微创观念和微创外科技术，使他们懂得微创观念须贯穿于临床实践的始终，无论未来做外科还是内科医生，微创操作都是必不可少的，均应自觉贯彻。

总之，现代医学的宗旨应是以人为本，尽一切努力减少患者身体的、精神的痛苦，提高生活质量和主观满意度，才是医学应该尽力发展的方向和目标。“微创”正是实现这一目标的最有效的方法。微创外科不仅仅是顺应医学发展的历史产物，更代表着医学发展的方向和未来，能够满足和适应社会和人性的需要。所以，在本科生教学中，应该大力发展微创外科教学，终身强化医学生的微创意识。

[1]杨国利,何兴图,王永光.微创医学面临的挑战、机遇、使命和任务[J].微创医学,2007,2(1):3-5

[2]蔡景理,蔡振寨.信息化时代的微创外科手术教学[J].继续医学教育,2009,(2)：12-13

[3]Palter V N.Comprehensive training curricula for minimally inv- asive surgery[J].J Grad Med Educ,2011,3(3):293-298

[4]蔡景理,蔡振寨.信息化时代的微创外科手术教学[J].继续医学教育,2009,(2)：12-13

Thinking of instilling minimally invasive surgery concept in clinical teaching for undergraduates

NiuYunfei1,JiFang1,SuJiacan1,ShenHongxing1,

LiuJia1,WangBin2,WangZhanqi2,ZhaoZhiqing11DepartmentofSurgicalTeachingandResearch,ChanghaiHospital;2AcademicAdministrativeAffairs,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Minimally invasive surgery is an emerging discipline and its characteristics is minimally invasive technique. The development of this discipline in our country seriously lags behind. This paper discusses new ideas and methods to carry out minimally invasive surgery teaching in undergraduate teaching.

minimally invasive surgery; undergraduate teaching; clinical teaching

“第二军医大学教学研究与改革项目及卓越军医培养体系研究计划(CMC2014003)”；第二军医大学教学改革重大项目(JYA2012009);长海医院教学改革面上项目(CHJG2013009)资助。

2014-11-10

牛云飞(1976-)，男，山西临汾人，博士，讲师，主要研究方向：微创外科教学方法与改革。

赵志青(1965-)，男，山东济南人，博士，副教授，副主任医师，主要研究方向：微创外科教学方法与改革探索。 电话：021-31161580；E-mail：E-nyflying126@126.com.

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0194-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502025