从“久病入络”学说浅谈间质性肺病之瘀※

赵木叶 张 伟

（1 山东中医药大学中医学院，济南 250014；2 山东中医药大学附属医院肺病科，济南 250011)

从“久病入络”学说浅谈间质性肺病之瘀※

赵木叶1张 伟2*

（1 山东中医药大学中医学院，济南 250014；2 山东中医药大学附属医院肺病科，济南 250011)

间质性肺病多起病隐匿而病程漫长，无论从症状与实验室指标中均可见血瘀之象。“久病入络”学说由来已久，几经沿革不断发展完善，其含义具有时间与空间两方面特点，符合间质性肺病的病变过程，可用来较好地阐释间质性肺病之瘀，分别从病变基础、五脏关系、致病因素、病理表现四方面进行了论述。“久病入络”的认识对于间质性肺病的临床治疗具有十分重要指导意义，为虫类中药的应用提供了理论支持，为间质性肺病的治疗提供了新的思路。

久病入络；间质性肺病；瘀

间质性肺病是一种起病常隐匿，病情呈进行性加重，除某些特殊类型外，一般病程均较为漫长的疾病。病变的肺组织中，肺间质、肺泡、末梢支气管及血管均存在不同程度的炎性反应，在反复持续的炎症损伤和组织修复过程中，肺间质纤维化一步步形成。在此过程中，除呼吸系统症状外，患者往往还会出现轻则舌质暗红、舌下脉络迂曲，重者唇甲紫绀、面色晦暗、胸闷、胸痛、颈脉动甚等瘀证的表现，除此之外，病理及化验室指标还可表现出血粘度增高、血浆血栓素B2升高、毛细血管数量减少等，这些肉眼不直观的表现不妨视为瘀证的隐性表现[1]。

1 “久病入络”学说的沿革

“久病入络”的学说虽然彰著于清代叶天士，但最早应追溯至春秋战国时期，《内经》中的相关阐述可谓是“久病入络”学说的萌芽。《素问·痹论》中记载：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”又《灵枢·终始》中道：“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之……”最早指出了久病可入里，致营卫功能失调的趋势。《灵枢·血络论》中“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊”的记述则描写了久病入络的症状。《素问·缪刺论》：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”则阐述了久病入络的病机，说明病邪可经由经脉逐步深入，继生百病。《灵枢·五变》、《灵枢·水胀》等篇还有对积聚、肠覃、石瘕等多种因久病瘀血阻络而形成的病证的描述。

在《难经·二十二难》中也有“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”的论述。此后，在《金匮要略》中，张仲景从临床上验证并发展了“久病入络”的思想。

至清代，叶天士在《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”，“大凡经主气、络主血，久病血瘀”，“经年宿病，病必在络”等，并在长期的临床实践中得到了验证，自此，“久病入络”学说有了较为完善的理论与临床治疗法则。

2 “久病入络”的含义

“久病入络”，“久”字和“络”字分别体现了时间性与空间性的特点。

首先，从时间性上讲，络病的形成需要一定的时间，是一个慢性过程。间质性肺病病因复杂，发病机制尚不完全明确，非急性起病，起病隐匿，呈进行性加重，许多患者就诊时往往已有较长时间的咳嗽、咯痰、进行性呼吸困难等症状，或不伴有明显的呼吸系统症状，而是由查体时影像学异常发现病情，肺脏已经出现明显病变，所以一般来说，不论是从间质性肺病的起病来看，还是从疾病的发展趋势和预后来看，均符合这个“久”字。

再者，从空间上讲，“络”一方面仅狭义地指从十二经脉别出的络脉再加上任督二脉和脾之大络，即十五别络；另一方面，“络”指的是遍布全身、纵横交错的网格系统。《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，《灵枢·痈疽》又言：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”，指出络脉具有灌注、输布血气于全身的功能。肺为华盖，朝百脉，解剖上，肺内血脉丰富，有丰富的血液灌注。而又因为肺的结构和生理功能，肺久病入络必将牵一发而动全身，所以笔者认为此处“络”还包含第三层意思，即连络。

3 间质性肺病之瘀

间质性肺病并无与之相对应的中医病名，现代医家常根据表现把其归为“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”、“肺萎”、“肺痹”、“肺胀”等范畴。其中“肺萎”指的是肺脏痿弱不用、气血不充、脉络涩滞，往往见于疾病后期；“肺痹”指的是肺络瘀阻，气血不通，多见于疾病初期肺为邪闭，存在向肺萎演变的可能和趋势。

汉代许慎《说文解字》首提：“瘀，积血也。”即，凡离经之血不能及时排出和消散，停积体内，或血行不畅，壅遏于经脉内，淤积于脏腑组织，失去生理功能的均成为瘀血。瘀血可由肺络闭阻、痰湿蕴肺、气机涩滞等所致，反之，瘀血也可作用于上述病机，进一步加重病情。因此，瘀在间质性肺病的演变历程中，既是病理产物，又是致病因素。

那么，在间质性肺病的病变过程中，为何久病容易入络？入络为何又易致瘀呢？

3.1 从病变基础来看 肺不仅可主气、调水，亦为血脏[2]，此观点可从以下几点加以论证：首先，肺主气藏津，而气、津均可生血，且肺的宣发肃降在生血过程中亦起到推动、输布的作用，所以肺能生血；其次，肺主气，能行血，且能协宗气助心行血；第三，肺朝百脉，与脉的关系密切；第四，现代解剖学也从肺含血量及其变动范围、肺动脉血流量与主动脉血流量对比、通气血流比等证实肺为多血之脏。气血经络为病变的基础，肺既为血脏，便成为了肺病久易生瘀的生理基础。

3.2 从五脏关系来看 虽病在肺络，但久病致瘀非独责肺，瘀可由肺络直接产生，作为一种致病因素，也可影响其他脏腑功能，于是瘀不只在肺，肺中之瘀便也不乏由其他脏腑所致者，机体内的多种病理产物在五脏的相互作用下相互转化。

心肺血脉直接相连，肺久病气虚可使心气不足，推动无力，肺之瘀血也直接阻碍了血液的运行，便可形成心脉瘀阻，反过来又可影响气血运行。肝亦为藏血之脏，主疏泄，喜条达，然久瘀气滞，气郁可化火，凝滞煎熬或破血妄行而致瘀。脾为后天之本，升清降浊，肺气宣降不利，可使气血化生无源，脾痰湿内生，痰瘀之间得以胶着，可以相互转化，进一步滞涩气机，消耗气血；另一方面，脾气虚衰，无力摄血，血又可直接溢出脉外为瘀。久病肾精亏耗，不足以纳气统血，水液失调，进一步加剧了机体气虚气滞的环境，为痰、瘀等病理产物的产生和转化提供了更加有利的条件。

3.3 从致病因素来看 间质性肺炎的外源性致病因素主要有：无机粉尘（最常见的是游离二氧化硅，其他包括石棉、滑石、锑、铝、煤、铍、钡、铁等）、有机粉尘（如发霉的干草、谷物、蘑菇孢子，其他还有来自鸟类粪便、加湿器、空调等的颗粒物）、气体（如高浓度的氧气、二氧化硫、氯气、一氧化氮、烟雾、汞蒸气等）、放射线（如由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射线治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起炎性反应）、药物（如抗肿瘤药物博来霉素、马利兰、环磷酰胺和甲氨喋呤等，抗心律失常药物胺碘酮、肼苯哒嗪等，抗生素类药物呋喃妥因等）、感染。其内源性因素可能与自身免疫因素等有关。而这些因素在经过一段时间的积累和反复或持续的作用，均可损伤肺络，影响肺通气及气体交换的功能，阻碍或减慢气血运行；或可直接损伤肺络、血不循经、溢出脉外而为瘀血，直接或间接地致瘀。

肺为娇脏，腔隙细密，进出均依赖同一个通道，粉尘等颗粒一旦进入难以再通过呼吸运动自行排出体外，也无法为机体化解，所以将一直存在于肺内，因此，或可将其看做与痰或瘀血作用相类似的一种有形之邪，除了其对肺络的直接损害外，不排除其与痰、瘀类似的致瘀作用。

3.4 从病理表现来看 不同类型的间质性肺病都会导致肺实质大量炎症细胞浸润，根据类型不同还会造成以纤维组织增生为主的病变、以肺泡腔和小气道填充为主的病变、以肉芽肿为主的病变和以血管为主的病变，分布上或为多灶性、片块性，或沿小气道、淋巴道等分布[3]。从而验证了中医在间质性肺病中“久病入络”、“肺病多瘀”的推理。

4 临床意义

从“久病入络”学说认识到间质性肺病中瘀邪迁延难愈、兼夹他邪、伤人形质等特点，治疗上便如《素问·调经论》中所言：“病在血，调之络。”然而，间质性肺病病久，虚、瘀、痰、毒交织，机体处于气虚、阴亏、痰热的状态，其证非一般草木之品可解，“邪留经络，需以搜剔动药”，所以除运用补气、活血之品外，可运用蜈蚣、地龙、僵蚕等血肉有形之品，其性灵动，走而不守，可奏气血宣统、驱邪外出之功，正如叶天士所言：“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。

[1]考希良，张伟.从瘀探讨肺间质纤维化中医病因病机[J].中医学报，2012，27(173):1250-1251.

[2]田梅，张伟.论肺为血脏[J].中华中医药杂志，2014，29(3):680-682.

[3]孟凡青，章宜芬，王景美.间质性肺病的病理诊断[J].诊断病理学杂志，2012，19(1):62-64.

Brief Discussion on the Blood Stagnation of Interstitial Lung Disease from the Theory of"Prolonged Illness Invading the Collaterals"

ZHAOMuye1,ZHANGWei2
(1.Collegeof TraditionalChineseMedicine,ShandongUniversityof TraditionalChineseMedicine,Ji'nan250014,China;2.Department of Respiratory,TheAffiliatedHospitalof ShandongUniversityof TraditionalChineseMedicine,Ji'nan250011,China)

Interstitial lung disease (ILD)is usually characterized by the hidden onset and long course of disease,and blood stagnation can be seen from the symptoms and laboratory indexes.The theory of"prolonged illness invading the collaterals" is long standing,and it has been developed and perfected constantly after several reforms.Moreover,its meaning is characterized by two features in the temporal and spatial aspects,meeting the lesion process of ILD,which can illustrate the blood stagnation of ILD perfectly from four perspectives,including the lesion foundation,relation of five internal organs,pathogenic factors,and pathological expression.The understanding of"prolonged illness invading the collaterals" is of great guiding significance for the clinical treatment of ILD,which provides the theoretical support to the application of medicinal insects,as well as new thoughts for the treatment of ILD.

prolonged illness invading the collaterals;interstitial lung disease;blood stagnation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.001

1672-2779（2015）-22-0001-03

“泰山学者”建设工程专项经费资助（No：ts20110819）

*通讯作者：huxizhijia@126.com

2015-09-08）