让团体健康保险健康发展

彭守一 李青青（泰康人寿保险江苏分公司 南京 210001）

让团体健康保险健康发展

彭守一 李青青
（泰康人寿保险江苏分公司 南京 210001）

2014年8月13日，被称为“保险新国十条”的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》正式发布，8月27日，国务院常务会议专门安排部署发展商业健康保险事宜，同时审议通过《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。这些政策不仅使商业健康保险的发展完成了顶层设计，而且为中国商业健康保险的深化改革和转型升级注入了持久的动力。中国保监会时隔9年再次发文促进团体保险健康发展，这将推进商业健康保险专业化经营和健康保险业态的变革。

健康保险；健康发展；造福于民

中国保监会时隔9年再次印发《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（以下简称《通知》），力促团体健康保险健康发展。《通知》提出团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人，而此前《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》（保监发[2005]62号），则规定是“5人以上”。《通知》主要有五个方面的内容：

一是调整了团体保险人数。团体保险是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应该为该特定团体；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人，特定团体成员的配偶、子女、父母可以作为被保险人。这意味着团体保险更加符合现有小家庭现状，一个三口之家就可以购买适宜合算的团体保险产品。

二是规定了团体保险条款和费率。团体保险应当使用经审批或者备案的保险条款和保险费率。对于保险期间超过一年的团体保险，保险公司可以通过批单、批注或者补充协议的形式变更其保险责任和定价方法，并按照《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的有关要求进行备案。对于保险条款不超过一年的团体保险，保险公司在将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或备案时，应提交保险费率、免责条款、赔付比例、残疾等级、疾病种类和特定责任等调整因子。审批或备案后，保险公司可以通过批单、批注或者补充协议的形式变更上述调整因子，不需要重新审批或者备案。保险公司总公司负责对分支机构签发上述批单、批注或者补充协议进行统一批准和管理。保险公司每年应制作经总精算师、分管团体保险业务的高级管理人员和总经理签字的年度总报告。在次年4月30日前报送中国保监会。

三是规范了团体保险承保合同。保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人名单并向被保险人签发保险凭证，保险凭证应当载明被保险人的基本信息、保险责任范围以及在团体保险合同下享有的各项权利；但下列特殊情况除外。（一）被保险人所属特定团体属于国家保密单位；（二）投保时因客观原因无法确定被保险人、或承包后被保险人变动频繁，但是可以通过客观条件明确区分被保险人。使用上述特殊情形承保团体保险必须经保险公司总公司审核同意，并及时向承保机构所在地保监局报告。

四是统一了团体保险退保规章。团体保险的退保金应当通过银行等资金支付系统转账至原缴款账户，但下列特殊情况除外：投保人缴款账户撤销的，经投保人或者继承投保人权利的人提供有效证明文件。退保金可以通过银行转账至其指定账户，该指定账号应属于投保人或者继承投保人权利的人；投保人收支账户不一致的，经投保人提供有效证明文件。退保金可以通过银行转账至投保人的有效账户；投保人没有银行账户或者投保人是自然人的；经投保人提供有效证明文件，被保险人个人缴纳的保费可以退还给被保险人。

五是作出了团体保险可跨地域卖保单。保监会规定团体保险的被保险人可以包括同一团体在不同省、自治区或者直辖市的成员，但承保的保险公司应当至少在下列地区之一设有分支机构：投保人的注册地或者住所；投保人核算单位所在地；投保人主要营业场所所在地；多数被保险人所在地；50%以上保险金额所在地。

健康险，是以被保人的身体为保险标的的。被保人在保险期间出现疾病或意外事故导致健康受损所产生的费用，将由保险公司依照合同约定给予赔偿。一般健康险分为医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险。所谓医疗保险，是以合同约定的医疗费用为给付条件的保险，主要保障的是病人为治病所花费的费用。疾病保险则是指以疾病为给付保险金条件的保险。目前大家比较熟悉的疾病保险是重大疾病保险，因为重大疾病保险一般都会有高额的费用支出，所以一般要求投保时保障的额度也较好。收入保障保险，是指因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，比如住院津贴类的保险。长期护理保险在国内刚刚起步，是被保人因生活能力障碍引起的护理费用为给付标的的保险。

《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发[2014]29号，以下简称“新国十条”），明确了保险业发展的总体要求、重点任务和政策措施，提出到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范，具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力，与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业，努力由保险大国向保险强国转变。

“新国十条”指出，加快发展现代保险服务业，对完善现代金融体系、带动扩大社会就业、促进经济提质增效升级、创新社会治理方式、保障社会稳定运行、提升社会安全感、提高人民群众生活质量具有重要意义。要坚持市场主导、政策引导，坚持改革创新、扩大开放，坚持完善监管、防范风险，使现代保险服务业成为健全金融体系的支柱力量、改善民生保障的有力支撑、创新社会管理的有效机制、促进经济提质增效升级和转变政府职能的重要抓手，使保险成为政府、企业、居民风险管理和财富管理的基本手段，成为提高保障水平和质量的重要渠道，成为政府改进公共服务、加强社会管理的有效工具。着重提出了构筑保险民生保障网，完善多层次社会保障体系。把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，发展多样化健康保险服务的政策措施。

国务院总理李克强2014年8月27日主持召开国务院常务会议，确定了采取五大措施加快发展商业健康保险：一要全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为保险资金，建立城乡居民大病保险制度，提高大病患者医疗报销比例。二要加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。三要丰富商业健康保险产品，开发面向老年人、残疾人等的保险产品。加快发展医疗责任等执业保险，提高覆盖面。四要加大政策支持。完善企业为职工支付补充医疗保险费的企业所得税政策，鼓励社会资本设立健康保险公司，支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构。五要加强监管，规范商业健康保险市场秩序，查处违法违规行为，确保有序竞争。

“从‘保险新国十条’和国务院常务会议传递的信息看，商业健康保险的专业价值予以充分认可，为中国商业健康保险的深化改革和转型升级注入了持久的动力。

我国是个有13亿人口的大国，健康保险潜力巨大。有关数据显示，2014年上半年，全国商业健康保险保费收入为892.9亿元，同比增长52.3%；保险业参与各类医保项目经办，覆盖人口2.9亿人；13家保险公司已在全国26个省区市260个统筹地区开展了城乡居民大病保险，覆盖人口4.7亿人，实现保费91亿元。除人口老龄化、城镇化正加速发展，疾病谱也在发生深刻变化，民众个性化和多样化的健康需求在增长。目前，有近100家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的产品达2200多件。2009年至今，商业健康保险累计支付赔款超过2100亿元。但总体看，商业健康保险发展与人民群众的健康保障需求仍存在较大差距。商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，而成熟市场一般在20%-30%；健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家一般在10%左右。对此，我们要高度重视，多措并举，进一步做好促进团体保险健康发展的各项工作。

一是要大力发展多样化健康保险服务。积极开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保险，提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。随着中国经济的转型升级，民营企业尤其是小微企业中很多都是家族公司，保险公司应把这部分人群纳入保险范畴。既为这部分人群提供适宜的产品，又拓展保险公司服务范畴。

二是要增强全民健康保险意识。现代快节奏的生活让许多人压力重大，从而也导致了一系列健康问题。而我国明确提出“以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充”的社会保障体系，商业保险的作用不可小视。保险是一项长期的投资，必须对未来的财务状况有全面的考虑，从而选择具体的搭配。最好的保险搭配是以社会医疗保障为基础，再选择重大疾病保险+住院补贴保险；如果没有社会医疗保障的，可以选择重大疾病保险+住院费用保险。

三是要加强养老产业和健康服务业用地保障。鼓励符合条件的保险机构等投资兴办养老产业和健康服务业机构，在土地利用总体规划中统筹考虑养老产业、健康服务业发展需要，扩大养老服务设施、健康服务业用地供给，优先保障供应。

四是要建立健康保险监管协调机制。加强保险监管跨部门沟通协调和配合，促进商业保险与社会保障有效衔接、保险服务与社会治理相互融合、商业机制与政府管理密切结合。建立信息共享机制，逐步实现数据共享，提升有关部门的风险甄别水平和风险管理能力。建立保险数据库公安、司法、审计查询机制，完善促进团体保险健康发展的支持政策。

五是要完善促进团体保险健康发展的优惠税收政策。开展个人税收递延型商业养老保险，落实和完善企业为职工支付的补充养老保险费和补充医疗保险费有关企业所得税政策；结合完善企业研发费用所得税加计扣除政策，统筹研究科技研发保险费用支出税前扣除政策问题。进一步完善健康保险和补助消费政策，落实并健全购买健康保险的减免税收政策，促进和保障健康消费可持续增长，为人民健康而充分发挥保险机制作用。

[1]国务院.关于加快发展现代保险服务业的若干意见(国发[2014]29号)[Z].2014.

[2]对《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知（征求意见稿）》公开征求意见[EB/ OL]. http：//www.circ.gov.cn/web/site0/tab5208/ info3942437.htm,2014-11-24.

[3]国务院办公厅.关于加快发展商业健康保险的若干意见（国办发[2014]50号）[Z].2014.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

The Healthy Development of Group Health Insurance

Peng Shouyi, Li Qingqing(Taikang Lif Insurance CO.,LTD Jiangsu Branch, Nanjing, 210001)

“Several Opinions of the State Council on Accelerating the Development of Modern Insurance Services”, which was called “New 10 National Notices about Insurance” was published formally on Aug 13, 2014. The development about commercial health insurance was arranged dedicatedly at the State Council Executive Meeting, and then, “Some Opinions on Speeding up the Development of Commercial Health Insurance” was deliberated and approved on Aug 27. It not only pushes the top layer designs for commercial health insurance development, but also injects lasting motivation for its deepened reform, transformation and upgrading. After a gap of 9 years, CIRC (China Insurance Regulatory Commission) issued a document again to promote the healthy development of group health insurance. It will further promote the specialization of commercial health insurance and the change of health insurance industry.

health insurance, healthy development, benefi t the people

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.20

2014-10-23

彭守一,泰康人寿保险江苏分公司人力资源部薪酬绩效主管，主要研究方向：保险务实发展研究。