断保现象成因及对策分析

谭中和（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

断保现象成因及对策分析

谭中和
（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

本文针对日趋严重的断保现象，分析成因并提出相关政策建议。在保持基本医保制度模式下，通过改革政策参数，如确定适度待遇水平、降低费率；实行灵活弹性的多档缴费选择，并与待遇水平挂钩；城乡居民医保由自愿变强制；加大宣传力度，提高群众参保缴费主动性积极性；加强医保经办能力建设，为参保缴费提供方便快捷高效安全的服务等，巩固全民医保成果。

基本医疗保险；断保；缴费

“断保”是指除依法享受基本医保待遇而不需继续缴纳保费的退休人员外，已参加基本医疗保险人员由于各种原因暂时中断缴纳保费，从而在欠费期失去享受医保待遇的现象。断保侵蚀全民医保成果，造成这部分人群随时面临疾病的风险而不能获得基本医疗保障，影响整个医保制度的公平和可持续发展。治理断保刻不容缓。

1 断保现象日趋严重

人社部有关数据统计， 2013年企业职工养老保险中断缴费3604万人，比2012年增长12.7%，环比增长4.4%。据调查，大多数中断了职工养老保险缴费的人员也同时中断了职工医保的缴费。以四川省为例，2011-2013年全省企业中断缴费人数分别为：80.87万人、97.03万人和106.91万人，逐年增加。湖南省尽管参保人数逐年增加，但缴费人数连年下降。中断缴费人员主要是企业破产关闭人员、与企业解除劳动关系的失业人员、以农民工为主的流动就业人员、收入较低的个体工商户、灵活就业人员、长期欠费的中小企业职工，以及部分城乡居民。断保现象日趋严重。

2 断保现象原因剖析

2.1部分参保人风险意识淡薄，对医保制度不信任。根据对江苏、四川、广东、云南等省市的调查，27%的城镇个体工商户、灵活就业人员、农民工和36%的城乡居民对基本医疗保险认识不足，风险意识淡薄。认为现在身体好，很少看病吃药，即使生了病，大多数情况也能扛过去。生了大病，医保也没有太大作用。还有少数人对医保制度不信任，认为是“村干部”或乡镇政府在变相征收老百姓的钱。

2.2费率偏高导致部分低收入人员缴不起费。一方面，社会保险法实施后，要求城镇职工五险必须同时参保缴费，不能选择单一险种或某几个险种（该法实施前，多数地区允许选择险种参保缴费）。我国城镇在岗职工社平工资增长较快，自2000年以来，城镇企业职工平均工资年均增长14.2%，2013年人均达到52270元，月均4355.84元，是2007年（人均为24046元）的2.17倍、2009年（人均为31622元）的1.65倍。而相当一部分个体工商户、灵活就业人员、农民工及部分中小微企业的职工，收入水平普遍较低且不稳定，随着职工平均工资不断大幅增长，加上多数地区实行五险捆绑缴费，使得这部分低收入者面临想参保而缴不起费的窘境。总的看来，目前职工医保费率已从1998年国发44号文件规定的“6+2”，提高到了目前的“7.5+2.2”，企业和个人合计费率比44号文规定提高了1.7%。也就是说，单位和个人多缴纳21.25%的医保费，加上“虚高”的社平工资，相当一部分企业职工和灵活就业人员的实际收入大大低于缴费工资基数，实际费率还要高于“7.5+2.2”，缴费负担很重。以北京市为例，2013年城镇非私营从业人员人均工资为84742元，月均7061.83元，以此为基数缴纳社保费，即使按60%的下限缴费，仅基本养老和基本医疗保险就需缴纳1878.37元（分别为1412.37元、466元）。但相当一部分就业人员月收入大致在3000元左右，甚至只有2000元左右，抛除租房、吃饭等基本生活支出，缴纳社保费“可望不可及”。

另一方面，部分地区的管理者治理观念有误，脱离社会经济发展实际，不断提高医疗费用报销比例（如2013年有的地区已将门诊统筹报销比例提高到75%以上，住院费用报销比例提高到85%以上），甚至部分地区之间出现互相攀比、竞相提待的现象。较高的待遇固然是好事，但按照“以收定支、收支平衡”原则建立的基本医疗保险，要筹集到支撑较高待遇水平的基金，要么不断有新的人群参保缴费，要么不断提高现有人群的缴费水平。在全覆盖已基本实现的形势下，扩面空间有限，只有靠提高筹资水平以维持过高的待遇水平，由此造成部分低收入人群和一部分就业收入不稳定的人员，在高保费面前望而止步。

2.3跨统筹地区流动就业人员的社保关系不能按时转接。有的甚至长时间内无法办理基本养老和基本医保的续保和续缴费用。以深圳市为例，截至2013年底，共积压了8万多个因各种原因没有办结的转接案件，有的历时3年“悬而未决”。有的就业人员在不同城市多次流动，一年内甚至办理6至7次社保关系转入转出。频繁流动造成转移接续手续难以及时跟上，这部分人大多成为断保人群。

2.4城乡居民实行自愿参保原则。部分居民因眼前健康情况良好，住院风险低，参保意愿低，部分人群由此出现断保。另外，“夹心层”（即根据规定，城乡居民医保对重度残疾和享受低保待遇的参保人个人免于缴费，但仍有部分相对贫困但又没达到政策免缴标准的人群因无力缴费而享受不到财政补贴，成为夹心层）漏保或断保也需关注，“夹心层”的存在造成事实上的逆向再分配（穷人补贴富人），影响制度的公平性。为克服自愿参保引起的逆向选择问题，有的地区引入了“家庭捆绑参保”“家庭账户”等管理办法，事实上演变成变相强制。同时，为实现扩面参保征缴目标，各级经办机构层层分配任务，片面地动员居民参保缴费。变相强制加上宣传工作不到位，使部分年轻和身体较好居民有抵触情绪，逆向选择及中断缴费现象加剧。

还有部分地区由于职工医保和居民医保在缴费水平上差距巨大（多数地区差距大致在10倍），而在待遇水平上差距越来越小（许多地区住院报销比例已缩小至10%以内），导致部分参加职工医保的人员中断缴费转而参加居民医保。

2.5社会保险管理服务方式单一，手段落后，难以为参保者提供方便快捷高效的参保缴费服务。多数经办机构在服务大厅提供社保服务，缴费时段固定，缴费手续较为繁琐，甚至不同的险种分散在不同部门和地点办理（全国目前有17个省的社保费在地税部门征缴，其余在社保部门。还有些地区地税部门收缴养老保险费，社保部门征缴医保等费用），尤其是居住偏远、交通和通讯网络不便的居民参保更为不便。参保缴费花费的时间成本和交通成本高，在一定程度上挫伤了部分人群的积极性。

3 多措并举治理断保

3.1坚守保基本、立足可持续。适度降低门槛，使绝大部分较低收入就业人群“缴得起、留得住”。我国将长期处于社会主义初级阶段，人均收入水平总体还较低，多数中小微企业的生产率不高，而且正规就业和灵活就业等人群之间收入差距比较大，加之现阶段我国经济发展步入新常态的客观实际。因此，要防止和警惕“杀鸡取卵”式的以牺牲企业生产率为代价发展医疗保险。一是要避免因待遇水平过高，加重企业和个人负担，影响企业生产效率和挤走部分参保者。建议基本医保普通住院的报销比例控制在75%以下为宜，通过建立大病救助等多层次医保体系，解决看病贵问题。否则，基本医保待遇的刚性必然倒逼不断提高缴费负担，加剧断保现象，形成恶性循环。二是进一步控制医疗费用的过快上涨，从源头阻断因基金支出不断增加而导致筹资水平不断提高的循环链。三是建立健全医保相关法律，防止地方政府为了追求“政绩”随意提高费率和待遇水平。总之，必须坚守基本医疗保险保基本的根本法则，维持与社会经济发展水平相适应的医保费率水平和待遇水平，不求一时政绩，但求医保制度的长期可持续发展。

3.2从制度实效和参保患者受益实例的角度进行引导宣传。多形式宣传20多年来医保改革给广大参保者带来的实惠和好处，让群众了解社会医疗保险是以政府信誉为担保、用法律做保障、有效防范疾病风险和因病致贫、因病返贫的国家重要社会政策安排，只要依法参保缴费，就可以享受应有权益。同时要宣传权利与义务对等的基本原则，只有依法缴纳保费，才能享受待遇。要教育群众，特别是灵活就业人员、中小微企业员工和城乡居民强化疾病风险意识，学会依法保护个人的社会保险权益等。

3.3实行弹性的缴费政策。职工医保强制要求按社平工资一定比例按月缴费的办法缺乏灵活性，不利于参保者对剩余收入(收入-支出)进行合理安排。特别是工资低于统筹地区平均收入60% 的从业者,按目前的缴费标准，实际缴纳资金占工资比例超过一般职工，部分人可能因影响正常生活选择断保。因此，可从两方面考虑实行弹性的缴费办法：一是多档缴费办法，设定不同水平的缴费区间，允许个人自愿选择缴费档次，通过精算，建立缴费水平与待遇水平关联的机制；二是缴费方式更加灵活，将目前按月缴纳的方式改为允许在一个统筹年度内一次性或分期缴纳保费。

3.4变城乡居民医保自愿参保为强制参保，矫正逆向选择。自愿原则对于迅速扩大城乡居民医保制度覆盖面发挥了重要作用，但该原则与政府主导的具有再分配性质的社会保险有根本性冲突。韩国用12年时间实现了居民自愿参保向强制参保的过渡。我国新农合和城居医保已分别运行11年和8年，制度的惠民性已经得到社会认可，城乡居民收入的增加也提供了较为坚实的经济基础。在明确各级财政对贫困和残疾人口缴费补助责任的前提下，将城乡居民医保改为强制缴费制度，既可以有效防止断保现象，实现人人享有基本医疗保障，又可以降低扩面征缴的经办和宣传成本。

3.5加强经办管理能力建设。

将目前以方便经办机构为主的参保缴费规则和流程，变为以方便参保人为主。据调查，有些中断缴费人员是因为缴费不便，不能在经办机构或地税代征机构规定的时限内缴费而中断。因此，有必要加强经办能力建设，改变大厅式、窗口式的经办模式，在城市社区完善居民参保缴费15分钟服务圈，在农村的每一成建制行政村至少设立一家社保服务网点；积极推行互联网平台、手机终端、商业银行ATM机、社保自助机等缴费渠道，为参保者提供多形式、多手段的参保缴费服务；也可考虑在一些城镇社区和交通不便、居住分散、村民较少的农村，实行社保专管员制，上门为参保人提供社保服务。

3.6进一步完善跨统筹地区社保关系转接办法，提高社保转接效率。同时，应考虑基本养老和基本医疗关系同步转移，既防止因转接不及时导致断保，也防止转接中出现多地重复参保、重复缴费的现象。

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心，历年社会保险运行情况分析报告。

[2]人力资源和社会保障部社会保障研究所课题组，部分省市社会保险筹资机制和待遇水平情况调查报告。

[3]人力资源和社会保障部社会保障研究所UNDP项目课题组，中国社会保障全覆盖形势下的问题与对策研究报告。

Causes and Countermeasures Analysis of the Phenomenon of Insurance Withdrawing

Tan Zhonghe ( National Social Security Institute, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Facing the increasingly serious phenomenon of insurance withdrawing, this paper analyzes it causes and puts forward relevant policy suggestions, i.e., under the basic medical insurance mode, through the reform of policy parameters, such as determining appropriate treatment level and reducing the premium rate; using fl exible multiple choice of payment and relating it to the level of treatment; changing urban and rural residents health care from voluntary to compulsory; intensifying propaganda to improve people’s initiative and enthusiasm to buy insurance; strengthening the construction of medical insurance handling ability, and providing convenient and effi cient security services for premium payment, therefore, to consolidate the achievements of universal health care.

basic medical insurance, insurance withdrawing, pay premium

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-11-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.3

【来稿日期】2014-12-19

谭中和，人力资源和社会保障部社会保障研究所研究员，主要研究方向：社会保障理论政策和管理服务。