全民医保的常态化发展趋势

文/王东进

全民医保的常态化发展趋势

文/王东进

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段。经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应。因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。凡事预则立，不预则废。我们应当审时度势、妥为筹谋、顺势而为，把握全民医保常态化发展的主动权，以新的理念、新的思维和新的机制，推进全民医保，蹄疾而步稳地实现建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标。

（一）

2014年5月以来，中央主要领导同志多次强调指出，要正确认识中国经济发展的阶段性特征，进一步增强信心，适应经济发展的新常态。

新常态这个概念，是美国学者、太平洋基金管理公司总裁埃里安（Mohamed A·El-Erian）在2009年提出来的。五年来，随着世界经济低迷，增长缓慢，逐渐被广泛接受。

常态，顾名思义就是正常的、常规的、经常存在的一种状态（而不是偶然的、一时的状态）。常态化，其实就是正常化、经常化、有序化。常态化发展就是一种稳定、连续、健康的可持续的发展状态和方式。它所反映的是遵循客观规律、循序渐进式的发展（既不是所谓“赶超式”“跨越式”发展，也不是“少慢差费”、停滞不前）。

近年来，我国经济增速持续下滑，制度、资源、人口的红利不断消减，过去长期高速增长积累的风险不断凸现与释放，将是未来一个时期必须面对的新的经济常态。这个“新常态”的阶段性特征主要表现为优结构、低成本、可持续的中高速增长。中高速——即GDP从过去10%左右的高速增长转为7%-8%的中高速增长。优结构——产业结构、需求结构、收入分配结构等经济结构将发生全面深刻的变化。新动力——经济增长将从要素驱动、投资驱动转向创新驱动。多挑战——新常态面临多种新的挑战（如楼市风险、地方债风险、金融风险等潜在风险渐渐浮出水面）。

（二）

经济发展的新常态对全民医保制度的健全完善既是机遇又是挑战。机遇主要表现为经济发展告别过去传统粗放的高速增长阶段，进入高效率、低成本、可持续的中高速增长阶段。产业结构的优化，特别是第三产业的发展，有利于扩大就业，因为服务业吸纳就业的能力高于制造业（以2012年为例，第二产业每亿元GDP吸纳就业980人左右，而第三产业可达1200人）。就业的扩大，劳动者收入分配状况将逐渐趋于合理，消费结构也会随之发生深刻变化，等等。而“新常态”对于全民医保制度的影响和挑战，也是严峻的。突出表现在：由于经济增速换挡由10%转为7%-8%左右，而且今后也不再可能回到两位数的时代（据中国社科院宏观经济运行实验室最新预测数据显示：2011-2015年GDP的潜在增长率为7.8%-8.7%；2016-2020年为5.7%-6.6%；2020-2030年为5.4%-6.3%）。

经济的减速，未来一段时间，受营改增减税、化解产能过剩、房地产市场调整和财政收入基数提高等因素影响，进入新常态后必然带来财政收入总量和结构的改变，财政收支压力将进一步加大。也就是说，不可能再像“十一五”“十二五”期间对社保那样大力度投入，必然要调整支出结构，“过紧日子”。而医保的全覆盖、老龄化的到来和城镇化的提速（要解决“三个一亿人”的保障问题）等无疑都要提高其保障水平，增加医保基金的支出。医疗资源与医疗需求之间的诸多矛盾都聚焦在医保基金能否可持续支付上，即会不会发生财务风险上。全民医保制度的可持续发展，最关键的是医保基金能否可持续支付。如果不能有效防范和化解医保基金的财务风险，即使把“可持续”喊得震天价响也无济于事。而从现实的情况看，全国卫生总费用由2008年的1.45万亿元增加到2013年的3万多亿元，五年翻了一番还多；2013年全国就诊人次达到73亿多人次，比上年增长了4.2亿人次，全国年人均就诊近6次；以各种名目侵蚀、侵吞医保基金、浪费医疗资源的问题所在多有，且有愈演愈烈之势，形势不容乐观。医保基金支出高企不下，甚至节节攀升，增幅连年在20%以上，有的地方甚至高达40%-50%。基本医保基金运行的风险，总体上看虽无“近忧”，却有“远虑”，潜在的危机确乎存在：统计显示，2013年有3个省的居民医保基金当期收不抵支，4个省的职工医保统筹基金当期收不抵支；32%的统筹地区出现当期赤字，还有3%的统筹地区累计结存出现赤字。有的地方出现了“医保基金假结余真亏损难以为继”的报告。这绝不是危言耸听。必须引起我们的警醒，并采取切实有效的应对之策予以防范和化解，未雨绸缪，防患于未然。

（三）

包括全民医保在内的社会保障制度的一个基本原则，就是制度安排、保障水平和推进方式等一定要与本国（地区）的经济发展水平相适应，与国家、企业（社会）和个人（家庭）的承受能力相适应。只有这样，社会保障制度才能发挥经济调节器和社会稳定器的作用，社会保障制度本身也才会得以稳健运行和可持续发展。

基于现阶段我国经济发展步入新常态的客观实际和社会保障制度建设的基本原则，作为社会保障体系支柱性制度安排的全民医保制度，必须审时度势、更新理念、切换方式，适时进入蹄疾而步稳的常态化发展轨道，这样，也只有这样，全民医保才可能逐步臻于成熟、定型，实现更加公平可持续的改革目标。

（四）

全民医保要以蹄疾而步稳的常态化发展适应经济“新常态”，就要在如下五个方面着力：

1.调适心态、更新理念，增强常态化发展的自觉性。经济发展、社会保障制度建设和其他事物一样都有其内在的成长规律和发展逻辑，循序渐进是常态，“高歌猛进”是例外。常态化发展是长时期的，超常发展只能是阶段性的。只有常态化的发展才具有稳定性、连续性和可持续性，任何“跨越式”“赶超式”的高歌猛进式的发展，只能存在于某个特定的历史时期，不可能成为常态，更不可能成为永不衰竭的“永动机”。我国经济历时30多年的高速发展，我国的医疗保险等社会保障制度也经历了20多年的高速发展，这无论在国内国际都是令人惊羡的奇迹。现在，已经到了该“换挡”的时候了。换挡减速是“道法自然”，是顺势而为的理性抉择，硬撑下去（事实上各种环境、要素都难以承受）只能受到客观规律（经济规律、自然规律和社会规律）的惩罚。既然这是一种必然性的转变，我们就应调适心态，转变理念，以平常心态对待新常态，以新的思维和理念推进常态化发展。所谓平常心态，说到底就是沉着、冷静、淡定的理性心态。就全民医保建设而言，秉持平常心态，就要摒弃多年来形成的心浮气躁、求成过急的不良心态；告别我们熟悉（甚至擅长）的广泛发动、全体动员的“运动式”推进方式；革除任务层层加码、指标节节攀升的脱离实际的做法。从投入驱动、行政推动、扩张发展转向改革驱动、机制驱动、提质增效的内涵发展，也就是遵循医保制度的客观规律和发展逻辑，有条不紊、循序渐进，蹄疾而步稳地发展。

2.行政权力要让位于机制建设。常态化的发展本质上是按照科学合理的制度安排所形成的运行机制有序发展，这样的发展表现为平稳有序，而不是大哄大嗡、大起大落。回顾我国医保制度改革发展的历程，特别是所谓“新医改”以来这些年的发展历程，在很大程度上表现为行政力量的推进。无论是制度局部试点与全面实施，扩面的大小与参保率的高低，还是筹资水平、财政补贴、保障待遇的多少，等等，几乎无一不是由行政力量决定。虽然领导者也强调要“建机制”，并把建机制作为改革方针的重要内容，但落实得并不好，在上述事关制度公平、可持续的重大问题上，都很难看见机制的身影，更遑论机制的决定性作用。实践证明，我们长期习惯于“举国体制”式的行政力量全力推动，确实也显现出了“集中力量办大事”的优势，别的国家几十年、上百年才能办到（或者根本办不到）的事情，我们只用几年或十几年就办到了（全民医保也是如此）。固然值得欣喜与骄傲，但切不可陶醉其中。一个硬币有两面，事物总是一分为二的。经济的高速发展，在一定程度上是以资源的浪费、环境的破坏、国民的长远利益受损等为代价的，全民医保的高速发展也是以牺牲机制建设，以高投入低效率、医疗资源浪费、保障绩效不高、制度的公平性和可持续性受损等为代价的。这就是说，“成就之中有缺陷，辉煌背后藏隐忧”。因此，必须深刻总结和反思，不能再让机制建设处于被忽视的地位，不能再让机制建设处于滞后状态，一定要让行政权力让位于机制建设，真正让机制在完善全民医保的决策过程和运行中发挥基础性、关键性乃至决定性作用。依余拙见，全民医保制度的机制大体可分为三大类：一是制度架构类，即①（合理、可行的）筹资机制，②（科学、适度的）保障机制，③（权利与义务相对应的）责任（费用）分担机制，④（灵活、有序的）保障待遇调整机制；二是制度运行类，即⑤（既反映价值规律又体现供求关系的）医疗服务（药品、器械、耗材等）价格形成机制，⑥（医疗服务“游戏规则”制定的）购买方的参与机制，⑦（医疗资源配置与选择的）公平竞争机制，⑧（医保基金支付的标准与方式的）谈判机制（运行机制，实际上是引入市场机制）；三是制度保障类，即⑨（运用卫生经济学、药物经济学、临床医学等专业知识和医疗服务技术标准、管理规范基础上的）医疗服务与保障绩效的评价机制，⑩（全方位、全过程的医疗和医保）监管机制。把这三大类、10个主要机制建立健全起来并真正发挥作用，全民医保的常态化发展才有可靠的机制支撑。

3.转变“政策大手笔”“财政大投入”的推进方式，在内涵发展上下真功夫。“十一五”以来，我国医保建设之所以发展如此迅猛，与“政策大手笔”“财政大投入”不无关系。国家对城乡居民医保的补贴由最初的年人均40元，增加到目前的年人均320元，仅此一项全年财政支出就达3500多亿元。所以有如此之“大手笔”“大投入”，既表明各级政府对民生的高度重视（其中也包括“偿还”历史欠债的因素），也与前些年我国经济高速发展、财政收入呈两位数增长（“财大”才能“气粗”）不无关系。如前所述，经济发展进入新常态后，尽管昔日风光不再，然而多年靠“大把砸银子”形成的“政策大手笔”风气却依然存在。近日看到一些地方还在大幅度增加财政对医保的补贴，和提高医保保障水平，真有些让人担心，这样的“大手笔”能否可持续、可复制、可推广，这样的“大手笔”能否让全民医保制度更加公平和可持续。面对新常态，最明智的选择，应该是告别“政策大手笔”，以体制创新、机制创新和管理创新的新思维、新方式，走内涵发展（即靠全面深化改革革除体制机制性障碍、解决结构性矛盾，堵塞漏洞，减少浪费，挖潜增效等）的道路，方为长久之计、制胜之策。

4.把主要精力从制定政策转到加强和改善管理上来。所有改革在一定意义上说都是政策的调整。医保制度改革也不例外。没一整套科学合理可行的政策体系就构建不成一个好的医保制度。所以，在制度初创阶段，从上到下，把主要精力集中放在政策研究与制定上是完全必要的，也是完全正确的。但在全民医保制度基本建立，政策体系基本形成以后，就要把注意力转向制度的运行。制度的稳健运行和可持续发展的关键在管理，故有“三分政策七分管理”一说。管理不但是门大学问，而且是永恒的主题。随着形势的发展和科技的进步，管理的理念、内容、方式和手段也要不断更新，要与时俱进。要由规范、科学、精细的管理转变为综合、开放、多元、系统的现代治理。国际社会保障制度改革发展的趋势表明，实现全民医保的良好治理是实现制度公平可持续的重要载体。实现现代治理的中心环节，是要不断完善全民医保的治理结构、治理体系和不断提高治理能力。

5. 加快法制建设，逐步实现法治医保。全面深化改革的目标之一是推进国家治理体系和治理能力的现代化。所谓治理现代化，其实质就是法治化，就是依法治理。法制的稳定性、严肃性、权威性、可靠性是全民医保制度实现稳健运行和常态化发展的根本保证。只有把全民医保的各项工作和举措纳入法制的轨道，切实做到依法参保、依法施保、依法保护法律赋予的各项权利与义务，制度运行和发展才不会因决策者的变动和注意力的转移而摇摆不定，或因某项政策的不当调整或某项工作的重视程度变化而忽冷忽热、忽高忽低。把全民医保纳入法制化的轨道，首先要整合统一医保制度和管理体制，这是实现法治医保的基本要求和必要前提；二是要加快完善医保法律法规的步伐，在整合制度的基础上，尽快制定出台《基本医疗保险条例》；三是要强化法律的权威，用居民依法参保取代居民“自愿参保”，确保居民参保的稳定性，避免随机性和逆向选择。这样，全民医保才能在法制的轨道上稳健运行、常态化发展；全民医保制度才会逐步走向完善、成熟与定型；建立更加公平可持续的全民医保的改革目标才能得以实现。

(作者单位：中国医疗保险研究会）