重症监护病房医务人员手卫生依从性多中心干预效果

李六亿，吴安华，胡必杰，李卫光，侯铁英，刘运喜，文建国，宗志勇，杨 怀，杨 芸0，陆 群，张秀月，冯亚静，赵一飞

（1北京大学第一医院，北京 100034；2中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；3复旦大学附属中山医院，上海 200032；4山东省立医院，山东 济南 250021；5广东省人民医院，广东 广州 510008；6解放军总医院，北京 100853；7郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；8四川大学华西医院，四川 成都 610041；9贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002；10山西医学科学院山西大医院，山西 太原 030001；11浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009；12中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

重症监护病房（intensive care unit，ICU）是医院感染的高风险科室，患者基础疾病多、病情重，且抵抗力低下，一旦发生医院感染，将严重影响住院患者的治疗及预后。医务人员手是ICU医院感染的重要环节［1］。本项目对干预前后ICU医务人员手卫生进行多中心研究，以评价干预措施对提升ICU医务人员手卫生依从率的效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择全国二级甲等以上，医院感染管理工作基础良好并具有地域代表性的医院ICU进行调查，各所医院至少调查1个ICU，被观察人群包括ICU的医生、护士、护理员和保洁员。

1.2 调查方法 按照《医务人员手卫生规范》的要求，依据世界卫生组织（WHO）2009年版的手卫生指南提供的手卫生调查方法［2］，对调查员进行统一培训，使用统一的手卫生调查表格，观察医务人员在相应的手卫生指征时是否自觉进行洗手或手消毒，并进行记录。医生和护士每个月至少分别观察10个手卫生时刻，护理员和保洁员每个月至少分别观察5个手卫生时刻。干预前期为2013年10月—2014年3月，干预后期为2014年4—9月。

1.3 手卫生指征 WHO规定医务人员在以下5个指征时应进行手卫生，包括：直接接触患者前，进行清洁或无菌操作前，直接接触患者后，接触血液、体液后，接触患者周围环境后。

1.4 手卫生依从率 为ICU医务人员执行手卫生次数与应执行手卫生次数的比例。手卫生依从率＝执行手卫生人次数／应执行手卫生人次数×100%。

1.5 综合干预措施 干预措施有：（1）完善手卫生设施，包括洗手池、皂液、干手纸巾、卫生洗手图；（2）配备足够的速干手消毒剂；（3）对科室医务人员进行手卫生知识培训；（4）明确手卫生负责人及其职责；（5）加强督导检查，针对发现的问题采取反馈机制，做到持续质量改进。

1.6 统计分析 应用Excel进行数据录入，SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2013年10月—2014年9月共收集12个省及直辖市共47所医院65个ICU的手卫生依从率。47所医院中，三级甲等42个，三级乙等4个，二级甲等1个；综合性医院45所，专科医院2所（传染病专科、肿瘤专科）；47所均为教学医院，分布在华北（北京、山西、河南）、华东（山东、江苏、浙江）、华中（湖南）、华南（广东）、西南（四川、贵州）、东北（辽宁）及军队7个地区／系统。ICU类型包括综合、呼吸、急诊、内科、外科、神外及其他ICU。共调查应执行手卫生次数38 267次，执行手卫生次数29 361次，医务人员手卫生依从率为76.73%。干预前后手卫生依从率分别为73.70%（11 155／15 135）和78.70%（18 206／23 132），干预前后手卫生依从率比较差异有统计学意义（χ2＝128.16，P＜0.01），干预后提升了5.00%。

2.2 不同地区医务人员手卫生依从性 干预后，除了东北地区外，华北、华东、华中、西南、华南、军队医院的手卫生依从率均显著提升（均P＜0.05）。干预后，东北地区手卫生依从率最高，达92.77%，军队医院手卫生依从率由干预前的61.55%提升至干预后的69.24%，上升了7.69%。见表1。

表1 不同地区医务人员干预前后手卫生依从性比较Table 1 Hand hygiene compliance of HCWs in different regions before and after intervention

2.3 不同类型ICU医务人员手卫生依从性 干预后，综合ICU、呼吸ICU、急诊ICU和外科ICU的手卫生依从率均明显提高（均P＜0.05），干预后以神外ICU的手卫生依从率最高，达91.80%。见表2。

表2 不同类型ICU医务人员干预前后手卫生依从性比较Table 2 Hand hygiene compliance of HCWs in different ICUs before and after intervention

2.4 不同岗位医务人员手卫生依从性 干预后，不同岗位手卫生依从率均高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中保洁员的手卫生依从率提升最多，由52.27%上升至63.59%，上升了11.32%，干预后护士手卫生依从率最高，达83.20%。见表3。

表3 不同岗位医务人员干预前后手卫生依从性比较Table 3 Hand hygiene compliance of HCWs with different occupations before and after intervention

2.5 不同手卫生指征医务人员手卫生依从性 在手卫生的5个指征中，除接触血液、体液后，其他4个指征的手卫生依从率干预后均高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.01），以直接接触患者前的手卫生依从率提高最为明显，由65.07%上升至75.82%，上升了10.75%。见表4。

表4 不同指征医务人员干预前后手卫生依从性比较Table 4 Hand hygiene compliance of HCWs at different hand hygiene indications before and after intervention

3 讨论

医务人员手是引起医院感染非常重要的传播途径，同时也是医院多重耐药菌传播和医院感染暴发的重要媒介。作为医院感染的高危科室，ICU医务人员手卫生依从率更加值得重视［3］。本组调查结果显示，ICU医务人员手卫生依从率从干预前的73.70%上升至干预后的78.70%，高于国内ICU相关调查结果［4－5］。可见，以加强培训、督导，以及完善相关设施为主的综合干预措施，提高了项目医院ICU医务人员的手卫生意识，手卫生相关工作进一步得到落实。

实施综合干预措施后，除了东北地区外，全国各地区ICU的手卫生工作均得到显著提升。东北地区手卫生依从率上升不够明显的主要原因为：实施干预措施前，该地区的手卫生工作已经开展得较好，依从率提升的空间减小，提升难度增加。军队医院在干预前、后手卫生依从率在12个省市中均处于最末位，但提升最明显，由61.55%上升至69.24%，与尹丹萍等［6］的研究结果基本一致。

实施综合干预措施后，各ICU手卫生依从率均呈上升趋势，除内科、神外和其他ICU外，其余各专科ICU手卫生依从率的提升均有统计学意义。分析原因，与这3种ICU在干预前手卫生依从率已经较高（分别位于第1、2、4位）有关，从另一个角度也说明手卫生依从率越高，提升的难度越大。干预前外科ICU手卫生依从率在各专科ICU中最低，经过干预，手卫生依从率提升幅度较大，由64.56%提升至75.08%，提升了10.52%。

实施综合干预措施后，不同职别医务人员的手卫生依从率均有显著提升。保洁人员的提升最明显，提升了11.32%。保洁人员在病房中活动范围大，且广泛接触患者周围环境，处理患者的体液、排泄物、呕吐物的机会多，因此，保洁人员的手卫生不容忽视。然而，保洁人员通常学历低、流动性强，给手卫生管理工作带来了较大困难。本项目的干预措施覆盖不同岗位的医务人员，通过多种形式的培训，以及多次观察带来的霍桑效应［7］，使保洁人员的手卫生也有了大幅度的提升。研究［8］表明，手卫生依从率较低的人群干预后提升效果更明显。

实施综合干预措施后，不同手卫生指征中除“接触血液、体液后”外，各指征的手卫生依从率均有显著提升。暴露于患者的血液、体液是危险度比较高的行为，干预前此项指征医务人员手卫生依从率已经较高，因此，提升的空间也较小。干预前后直接接触患者前的手卫生依从率均低于直接接触患者后的手卫生依从率，说明医务人员更注重自身防护，与研究［9－10］结果一致。

手卫生观念的转变及依从率的提高是循序渐进的过程，需要实施多种措施，以保持手卫生依从率的稳定性。本项目通过采取综合干预措施，逐步提升医务人员对手卫生的认识及重视，通过完善手卫生设施，提供充足、便捷的速干手消毒剂，保证医务人员取用更加方便；通过定期持续的培训，向ICU医务人员宣教手卫生相关知识和理念；通过感控部门的及时督导、反馈，增加手卫生的执行力；通过项目医院的标杆示范作用，激励手卫生工作不断进行良性循环。本组多中心研究通过以上多种措施的综合运用，达到了改善医务人员手卫生依从性的目的。研究结果显示，项目的综合干预措施对于提高ICU医务人员手卫生依从率效果明显，具有推广价值。

致谢：感谢项目组专家、各省项目负责人、数据审核人员、项目医院的医务人员在项目设计和数据收集整理过程中对本项目的大力支持和配合！

［1］ Pincock T，Bernstein P，Warthman S，et al.Bundling hand hygiene inter ventions and measurement to decrease healt hcareassociated infections［J］.Am J Infect Control，2012，40（Suppl 1）：S18－S27.

［2］ World Healt h Or ganization.Hand hygiene technical reference manual Geneva：WHO，2009［EB／OL］.（2009－04）［2015－06］.http：／／www.who.int／gpsc／5 may／tools／training＿education／en／.

［3］ 时虹，霍晓菁，王新莉，等.加强医务人员手卫生管理控制MRSA医院感染［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（2）：498－500.

［4］ 许艳，冯波，贺玲，等.南京地区3家三级甲等医院ICU医务人员手卫生依从性调查［J］.山东医药，2014，54（13）：34－35.

［5］ 徐艳，牟霞，杨怀，等.贵州省19所医院手卫生促进项目研究［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2566－2568.

［6］ 尹丹萍，肖鹏云.实施手卫生持续改进方案提高手卫生依从性［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2834－2836.

［7］ Kohli E，Ptak J，Smith R，et al.Variability in the Hawthorne effect with regard to hand hygiene performance in high－and lo w－performing inpatient care units［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：222－225.

［8］ 李六亿，姚希，赵艳春，等.提高医务人员手卫生依从率干预效果分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2569－2571.

［9］ 陈小琤，胡鹰鹰，孙朦朦，等.临床医务人员手卫生现状调查［J］.中国感染控制杂志，2014，13（5）：299－301.

［10］雷晓婷，林红，孙慧，等.2010—2012年综合性医院医务人员手卫生依从率的系统综述［J］.中国感染控制杂志，2014，13（6）：339－344，352.