论文学叙事在医学伦理教育中的路径与效果*

王沧霖

(江苏建康职业学院卫生事业管理与公共卫生系，江苏 南京 210029，wangcangl@163.com)

论文学叙事在医学伦理教育中的路径与效果*

王沧霖

(江苏建康职业学院卫生事业管理与公共卫生系，江苏 南京 210029，wangcangl@163.com)

论述了文学叙事中的医学主题，分析了文学叙事助力医学伦理教育的路径，主要有:将文学叙事作为讲授医德基本原则的范例，引导伦理反思的素材，完善伦理教育的手段。而文学叙事应用于医学伦理教育的效果体现在:形式多样，提高学习主动性，内容具体，启发深刻反思，情境动人，升华医德情感，理想生活鼓舞实践行为以及文学训练，提高叙事能力。

文学叙事;医学伦理教育;路径;效果

1 文学叙事中的医学主题

文学叙事可以泛指文学作品中一系列真实或虚构的事件。医学作为人类社会生活的重要组成部分，在文学作品中多有反映。根据素材内容的不同，杨晓霖［1］将国外医学主题的叙事文本分为五类:①疾病叙事作品;②关于医师负面形象的叙事;③医生作家关于行医治病的散文小说;④患者关于疾病及重建被疾病摧毁的身份的叙事;⑤医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。根据文学体裁的不同，医学主题的叙事包括小说、散文、诗歌、传记、戏剧、影视作品，甚至照片等形式。这些文学叙事反映医学生活的广度和深度都超越了生活本身，医学伦理教育引入文学叙事元素可以帮助医学生补充生活经验的不足，提供他们体验医患关系的模拟环境，培养道德想象力和移情能力，反思当前技术至上的生物医学因漠视“人”的价值带来的诸多问题，从而更全面地认识医学的目的和自身的使命。

2 文学叙事助力医学伦理教育的路径

2.1 作为讲授医德基本原则的范例

“文以载道”的传统使文学具有一个重要功能:对道德的陈述和探究。它通过典型故事和人物将人们引导到社会提倡的道德规范上，并加以强化。在中外医德教育史上，文学都不自觉地扮演着重要的道德导师的角色。《大医精诚》《医家五戒十要》《希波克拉底誓言》《胡佛兰德医德十二箴》等医德经典名篇，都揭示了崇高的医学职业精神，教育着一代又一代医者自觉捍卫医学的尊严和神圣地位;而相关文学作品中塑造的“大医”形象，常常感动并鼓舞后学者效仿前辈，成长为不同时期的医德楷模。

2.2 作为引导伦理反思的素材

20世纪60年代起，为解决“技术至上”的生物医学发展所带来的价值困惑，医学人文教育在西方首先兴起，医学伦理学是其中的核心课程，而文学与医学则是一个新的学术分支。当时，医学院讲授文学课程的一个重要途径就是以伦理的方式，即用文学叙事作为引导伦理反思的素材。

到了20世纪80年代，叙事研究作为文化研究的一种方法被广泛使用，伦理研究也转向语境中的叙事伦理。如果说理性伦理注重对一般伦理道德的探究，那么叙事伦理则通过个人经历的叙事提出对生命的感觉，营构具体的道德意识和伦理诉求，体现伦理选择的偶在性、当下性、自由性。［2］医学服务的对象是具有丰富情感的患者，医学需要叙事伦理的视角。它强调医学伦理不仅要研究基于原则的专业伦理，还要探究微观生活世界中的具体伦理问题。文学叙事恰好满足了这样的需要。因为它展现的图景比日常生活更完整，“诗意的丰富实现了道德的丰富”。［3］在医学伦理教育中引入疾病叙事(患方讲述的疾病故事)和关于疾病的叙事(医疗人员讲述的医疗故事)，实际上是为没有多少人生经历和生活体验的医学生创造了一个可以近距离、全方位观察医患双方的价值观、关系和情感世界的模拟环境，帮助他们感受患方面对生死病苦的特殊生活体验，引导他们学习、理解和尊重病人及其家属的感受和选择，反思医生在这些人生关键时刻肩负的责任。医学与文学学者Anne Hudson Jones［4］总结，用文学叙事讲授医学伦理专注于道德过程的模拟、治疗者形象及其道德选择的两难，教学的关键点是引起伦理反思。

2.3 作为完善伦理教育的手段

叙事伦理不仅带来研究视角的转换，更是一种批评方法和研究范式。尽管目前还没有统一的理论，但一个基本认识是:在承认叙事是一种交流行为的前提下，用来指引作者和读者在叙事文本的基础上进行的伦理交流行为。亨特尔［5］将医疗实践描述为一种类似文学批评的阐释活动，患者就是文本，而医生则是批评家。更确切地说，疾病或患者的身体是文本，诊断是医患共同阅读这个文本，通过沟通交流构建一个有关疾病意义的共享世界的过程。在文学与医学学者看来，临床判断和道德决策也是一种叙事技巧或能力，需要借助文学分析方法来训练。

玛莎·努斯鲍姆用“诗性正义”解释阅读行为中读者运用想象和情感以“中立旁观者”的身份进行的伦理批评:(他们)会尽量站在客观中立的立场，尽量对每一个独特的人所处的独特环境进行“同情的理解”和“理解的同情”，以“畅想”去扩展一个人的经验边界，从而构建中立和正义……通过想象实际并不存在的事情，文学作品帮助它的读者认同他们的世界，并且在这个世界里更具有反思性地进行选择。［6］写作活动更是如此。文艺理论告诉我们，作家陈述事件时，不只是对事件进行单纯的记录，而且是一种创造性的活动。他/她需要把自身的知识和力量调动起来，通过想象和移情让自己置身于笔下人物的存在中，不断变换自己的视角，按照不同人物的生活逻辑去构思故事和塑造形象。在临床诊断和道德决策中，医生与病人对疾病的认识常常存在深度视差，阅读训练和写作训练可以提高移情能力和道德想象力，通过想象自己处在不同位置的视角，可以跨越医患视差带来的冲突，增强伦理困境中不同视角间的相互理解。

文学与医学领域的领军人物Rita Charon用细读(对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究)和反思性写作(医疗照护人员对自身经历的反思记录)来全面提高医学生的“叙事能力”，并把具有叙事能力的医生实践的医学称为“叙事医学”。叙事能力，即“吸收、解释、回应故事和其他人困境的能力，这种能力有助于医生在医疗实践中加强对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的反思。［7］叙事医学被看成是技术驱动型医学的矫正剂而被寄予厚望。

有人这样总结:文学叙事在内容方面通过讲述个体命运来传达一种道德寓意;在形式方面，精致的叙述技巧让我们反思看待生活世界的伦理视角，实现主体间的沟通;文学理论则帮助我们洞察故事人物的行动选择的伦理复杂性，更不用说意识形态含义了。［8］

3 文学叙事应用于医学伦理教育的效果

3.1 形式多样，提高学习主动性

医学主题的文学叙事形式多样，诗歌、随笔、传记、小说、戏剧、电影、电视、照片等，极大地丰富了医学伦理的教学素材。相比于枯燥的理论教授、讲解，叙事呈现生动的故事、人物和画面，更能激发学生的学习兴趣，提高学习主动性。例如，讲授义务论时，我们用电视剧《医者仁心》中丁祖望院长的台词作为引导:“病人对我们好，我们应该对他们好;病人对我们不好，我们也应该对他们好”，形象说明了该理论认为义务是绝对的精髓，也引发了学生对义务论局限性的热烈讨论。

3.2 内容具体，启发深刻反思

医学叙事中医患的各种个体生命感受被描述出来，各种具体伦理问题得以展现，叙事内容的丰富性为医学生展开伦理主题的广度和深度的反思提供了可能。在对这些现象和问题的反复追问中，医学生懂得了尊重人的生命，理解患者对疾病的不同认识，职业使命中救治之外的移情和关怀的重要性等，从而提高共情能力、道德想象力和道德决策能力。一位学生在观赏推荐影片《心灵点滴》后写道:

关于医学伦理方面，我有三点体会:一是关于死亡的看法。在影片最后的高潮部分Patch作了深刻的诠释:“先生，死有什么不对?为什么不能以人性及尊严，高雅地甚至幽默地看待死亡?”“诸位，死亡不是敌人!”二是关于医疗的目的。在影片中经常可以看到Patch向朋友同学表达他的看法:“医生的使命不仅是避免死亡，还要增进生活品质。这就是治疗一个疾病有赢有输，但治疗一个人可以总是赢的。”三是关于医患关系的反思。“如果我们要挑战疾病，应挑战其中最大的敌人:冷漠”，Patch一直身体力行地拉近医患关系，想尽办法用乐观的情绪来唤起病人的欢笑。他认为医生和病人是有感情的，是朋友一般的关系。

3.3 情境动人，升华医德情感

叙事伦理中医患个人的生命故事是具体而日常的，比较容易与医学生的现实生活相契合。在医学叙事创造的动人情境中，学生的情感会不由自主地与故事产生共鸣，并进而设想自己在相似处境中的道德选择，反省自身的道德观念。我们要求学生在阅读医学叙事后要针对其中的细节说出自己的共鸣体验，通过小组或全班交流，达到相互影响、升华医德情感的目的。例如，在观赏2006年感动中国人物华益慰的视频后，全班交流了对影片中最感人细节的体会，这样的交流增强了他们在复杂医疗环境中坚持自己职业理想的勇气。我们还曾让学生记录自己第一次亲手解剖活体动物的过程和内心体验，小组交流中很多学生都流露出对生命的悲悯情怀和珍视之情。

3.4 理想生活鼓舞实践行为

“叙事不只讲述曾经发生过的生活，也描述尚未经历过的可能生活。一种叙事，也就是一种生活的可能性，一种实践性的伦理构想。”［2］“如果你曾为某个叙事着迷，就很有可能把叙事中的生活感觉变成自己对现实生活的想象乃至实践行为。”［2］对于医学生的医德教育而言，叙事由此成为鼓舞他们展开医学道德实践活动的力量。北京大学医学部有一个得到执业医生的指导和帮助由学生主持的“平民爱心诊所”，办得有声有色，影片《心灵点滴》中主人公Patch是学生志趣的导师和行为的偶像。

3.5 文学训练，提高叙事能力

Charon的实践证明文学可以提高叙事能力，改善医患关系。例如，她曾开展“叙事肿瘤学会议”的创意疗法研究，参加的医生朗读自己的医学叙事作品并集体讨论。Charon自己觉得这样的训练改变了她与患者之间的关系，细心地聆听使诊断更准确，治疗更有效;其他医生则表示这样的活动减轻了工作压力，改善了科室工作人员间的关系，缓解了精神紧张与心理压抑，也使患者得到了更好的治疗。［9］

我们也曾经鼓励护生写实习反思日记，这样做的学生在实习后返校时告诉我们，反思日记对他们真的有帮助:面对护患、护际矛盾，只有在静下心来写反思日记时，才会尝试从他人视角去观察问题，才体会到带教老师严厉中的良苦用心、患者看似怪异的想法中的合理性以及自己当时言行的不妥之处等，也常常会在反思之后找到相对合理的解决矛盾的方法，久而久之，自己的共情能力和道德决策能力都会有所提高，对患者的服务也能得到患者和老师的肯定了，内心产生了小小的成就感和对自己职业的认同感。

［1］ 杨晓霖.医学与叙事的互补:完善当代医学的重要课题［J］.医学与哲学，2012，33(6A):12－14.

［2］ 刘小枫.沉重的肉身——现代性伦理的叙事纬度［M］.上海:上海人民出版社，1999.

［3］ ［英］拉曼·塞尔登.文学批评理论——从柏拉图到现在［M］.刘象愚，陈永国，译.北京:北京大学出版社，2003:478.

［4］ Anne Hudson Jones.医学与文学的传统及创新［J］.医学与哲学，2000，21(5):59－61.

［5］ Hunter K M.Doctor's Stories［M］.Princeton: Princeton University Press，1991:10.

［6］ ［美］玛莎·努斯鲍姆.诗性正义——文学想象与公共生活［M］.丁晓东，译.北京:北京大学出版社，2010:53.

［7］ Charon R.Narrative medicine:a model for empathy，reflection，profession，and trust［J］.Journal of American Medical Association，2001，286(15): 1897－1902.

［8］ 张新军.叙事医学——医学人文新视角［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2011，32(17):8－10.

［9］ 刘衡.医学与文学的交集［J］.健康大视野，2006，(1):16－17.

Pathway and Effectiveness of Literary Narration in Medical Ethics Education

WANG Canglin
(Faculty of Health Management，Jiangsu Jiankang Vocational College，Nanjing 210029，China，E－mail:wangcangl@163.com)

The author discussed the medical subject in the literary narration，and then analyzed the literature narrative power of medical ethics education paths are:as the basic principles of the teaching of medical ethics paradigm，as guiding ethical reflection of the material，as a perfect means of moral education.Literature narration applied in medical ethics education can be shown:the effect of various forms to improve learning initiative，content specific to inspire profound reflection，situation and moving sublimation medical ethics emotion and ideal life inspiration to practice and improve the ability of narrative literature training.

Literary Narration;Medical Ethics Education;Pathway;Effectiveness

R－052

A

1001－8565(2015)02－0247－03

2014－09－22〕

〔修回日期 2015－01－04〕

〔编 辑 商 丹〕

江苏省高等教育教学改革研究重点项目:“冰山理论”和体验教学模式运用于高职院校人文素质课程教学改革研究，项目编号:2013JSJG078