子宫浆膜下肌瘤影像诊断分析

戴雪艳　丁长青(通讯作者)　王文生　代兰兰　余磊　罗慧　孙迎迎221700江苏省丰县人民医院影像科



子宫浆膜下肌瘤影像诊断分析

戴雪艳丁长青(通讯作者)王文生代兰兰余磊罗慧孙迎迎
221700江苏省丰县人民医院影像科

摘要目的：探讨彩超联合低场MRI在子宫浆膜下肌瘤中的诊断价值。方法：收治子宫浆膜下肌瘤患者12例，均经手术病理证实，回顾性分析其临床资料。结果：彩超及低场MRI从子宫浆膜下肌瘤中检出敏感性均100%，特异性分别为67%(8/12)和92%(11/12)。术前联合读片诊断正确率100%(12/12)。结论：彩超联合低场MRI诊断子宫浆膜下肌瘤准确率高。

关键词子宫肌瘤；彩超；磁共振成像；诊断

Imaging diagnosis analysis of subserous myoma of uterus

Dai Xueyan,Ding Changqing(Corresponding author),Wang Wensheng,Dai Lanlan,Yu Lei,Luo Hui,Sun Yingying Imaging Department,the People's Hospital of Feng County,Jiangsu Province 221700

Fund project Xuzhou science and technology development fund in 2010(item number:XF10c060);jiangsu provincial health department medical scientific research project in 2014(item number:YG201419);the first phase of cultivation engineering of medical young reserve talents of xuzhou city(no item number)

Abstract Objective:To investigate the diagnostic value of color doppler ultrasound combined with low field MRI in the diagnosis of subserous myoma of uterus.Methods:12 patients with subserous myoma of uterus were selected,they were confirmed by pathology,the clinical data were retrospectively analyzed.Results:The sensitivity of color doppler ultrasound and low field MRI in the diagnosis of subserous myoma of uterus was 100%,the specificity was 67%(8/12) and 92%(11/12) respectively.The correct rate of preoperative joint reading was 100%(12/12).Conclusion:The accuracy rate of of color doppler ultrasound combined with low field MRI in the diagnosis of subserous myoma of uterus was high.

Key words Uterine leiomyoma;Color doppler ultrasound;Magnetic resonance imaging;Diagnosis

子宫肌瘤是好发于育龄期女性的一种常见的良性肿瘤，严重影响女性健康[1，2]。根据肌瘤的组织学部位的不同，可分为浆膜下、肌壁间、黏膜下、宫颈及混合性子宫肌瘤等。其中浆膜下者生长速度可较快，发现时多较大，若发生扭转可为急腹症的少见原因[3]。子宫浆膜下肌瘤(PSULs)是通过蒂连接到子宫浆膜下巨大的子宫肌瘤[4]。超声检查具有安全、无创、快捷、方便、直观且可重复等，是包括PSULs等各种子宫肌瘤病变的首选检查方法，但部分病变可不典型[5]。由于浆膜下子宫肌瘤突出于子宫之外，有时难以与盆腔他来源肿块相鉴别，给术前准确诊断及手术治疗方案的制定带来困难[6，7]。此时，彩色多普勒超声、CT及MRI多种检查手段的结合是必要的，可提供更多的诊断信息[8]。2010年9 月-2014年3月收治手术病理证实的PSULs患者12例，探讨彩超联合低场MRI在子宫浆膜下肌瘤中的诊断价值，现报告如下。

资料与方法

2010年9月-2014年3月收治PSULs患者12例，均已婚，年龄32～74岁，平均(53.1±2.3)岁。均以腹盆部肿块就医，病史2个月～15年，平均2.6年。伴下腹胀痛6例，月经紊乱及经血增多5例，下坠感、尿路刺激症状或便秘3例，急腹症入院1例。所有患者均曾在外院或本院行超声检查(本院均为彩超检查)，均行低场MRI检查。所有病例均经手术病理确诊。实验室检查白细胞及中性粒细胞增高1例。

检查设备与方法：彩超使用应用东芝Aplio XG-790及GE LOGIQ7彩色多普勒诊断仪、使用腹部常规探头(探头频率3.5～5.0 MHz)。适当饮水以适度充盈膀胱，经下腹探查子宫附件及盆腔其他区域，发现肿物后，以多切面、多维度，并施以加压、结合CDFI以更好地观察肿块与子宫、卵巢等的关系，仔细寻找肿物与子宫间可能存在的蒂部，测量蒂部大小，观察蒂部延续性、可能的血供来源及其在肿物内部的分布情况。观察子宫形态大小、宫壁回声、内膜线位置及其有无占位病变等。探查卵巢等盆腔脏器有无病变、腹盆腔是否有游离液性暗区等。3例已婚女性使用阴道探头，检查前嘱患者排清小便，检查时采取截石位，将阴道探头涂以藕合剂并套一次性消毒安全套，将阴道探头插至阴道后穹隆处，纵向及横向扫查子宫及附件等盆腔区域。磁共振设备使用沈阳中基公司AG3500型0.35T低场MRI扫描仪，使用体线圈，仰卧位，扫描范围包括中下腹部。层厚5～8 mm，层间距1 mm，FOV 40～60 cm，扫描方位以轴位为主，辅以矢状位，必要时加扫冠状位。主要扫描T1WI及T2WI，必要时加扫抑脂序列(STIR)。T1WI：TR/TE(400～480)/(15～17) ms，T2WI：TR/TE(3000～3800)/(135～145) ms，矩阵256×256，激励次数1～2。先由我院超声室及MRI室分别阅片，各自得出倾向性诊断；术前由超声室及MRI室共同读片，协商一致。

结果

PSULs发生部位、形态、大小：PSULs均为单发，位于子宫膀胱前上9例，位于子宫左侧2例，子宫后上、骶前1例。肿物与子宫钝角或锐角相贴邻，边界较为清晰。多呈圆形(本组7例)、椭圆形(本组5例)。大小6.2 cm×5.8 cm× 5.6 cm～15.6 cm×15.2 cm×14.9 cm。

彩超及MRI所见：①彩超表现：肿块较大形态不一，11例与子宫关系密切，1例与子宫有明显界线。1例PSULs呈典型的实性均质低回声，包膜光滑完整，内部呈均质低回声。11例内部回声不均匀，可见旋涡状或栅栏状结构，还可见大小不一、形态欠规则的透声暗区，部分实性成分也可见斑点状强回声，亦可见以囊性为主的混合性肿块。10例可见肿物与子宫相连的索状低或等回声，条索外膜回声较高，部分可见条索外膜一侧延续于子宫浆膜，另一侧包绕肿块，呈亚铃状改变。11例CDFI显示肿物在与子宫相近处的周边、子宫连接处血流较为丰富，与子宫浆膜侧血流相延续，血流呈根须状，自根蒂部延伸至瘤体内部。1例子宫直肠陷窝探及明显液性暗区。②MRI表现：肿物处均见类似肌肉信号，部分信号混杂。T1WI多显示与子宫信号相近。T2WI显示中等偏低信号、散在少许细小高信号1例；另外11例内部均见结节状、片状或不规则状T2WI高信号。病变与子宫广基底相接10例，锐角相交2例。6例可见流空血流信号自子宫至肿物内部。1例扭转者MRI可见蒂部明显T2WI高信号区。本组合并子宫肌壁间及黏膜下子宫肌瘤者7例，所有子宫肌瘤信号大部多类似。MRI提示盆底积液1例。

彩超及低场MRI诊断情况：手术病理证实12例PSULs，来自宫底宫体11例，来自左侧阔韧带1例。彩超及低场MRI诊断子宫浆膜下肌瘤中检出敏感性均为100%，特异性分别为67%(8/12)，92%(11/12)。术前联合读片诊断正确率100%(12/12)。彩超及MRI主要误为腹盆部其他组织器官源性囊实性新生物。

彩超及低场MRI发现子宫轮廓不规则增大7例，子宫大小正常5例，合并肌壁间及黏膜下子宫肌瘤7例。

讨论

子宫肌瘤是30～50岁成年女性中最常见的妇科肿瘤，PSULs偶可见于青少年人群[9]。本组年龄平均稍偏大(平均53.1 岁)，可能与PSULs病史多较长、临床症状相对其他类型子宫肌瘤较轻等有关。病理上子宫肌瘤主要由平滑肌组织增生而成，内伴少量及纤维结缔组织，由于两者构成比例排列不同。PSULs是向子宫浆膜面生长、突出于子宫表面的子宫肌瘤，约占20%，可发生于宫底、宫体、宫颈、峡部及阔韧带内。本组以宫体及宫底为多。带蒂PSULs可发生扭转，此时除伴急性腹痛外，还可继发细菌性感染甚至并发急性大出血[10]。肌瘤红色变性时也会出现剧烈的腹痛伴发热。当肌瘤过大，还会出现压迫症状。本组1例即以急腹症入院，彩超检查后急行MRI检查诊断。PSULs临床诊断时多较大(本组最大径约15.6 cm)，PSULs可向上方、侧后方生长，因上方生长空间相对更大，故PSULs以向上方生长者为多见，本组达75%，与文献报道相近[11]。较大且生长过快、血供无法完全满足生长需求的PSULs可发生玻璃样变、囊性样变、红色样变、肉瘤样变及钙化等，此时肌瘤失去原有相对典型结构可伴水肿、囊性样变及双侧输卵管积血等，此时，即使彩超、CT及MRI也易误诊，需密切结合临床[12]。近年，国内亦有妊娠期伴发PSULs的超声诊断及误诊的报道，值得注意[13]。采用经阴道彩色多普勒超声诊断子宫肌瘤具有较高的准确率，同时在经阴道彩色多普勒超声确诊后，对选择治疗方法有重要参考价值，可有效促进患者康复[14]。

PSULs超声回声表现取决于肌瘤平滑肌细胞和结缔组织的比例。典型的PSULs呈实性均质低回声，包膜光滑完整，内部呈均质低回声。伴明显玻璃样变者可呈均匀低回声，伴红色样变、以囊性为主者可呈混合性包块回声。PSULs多带蒂，肿瘤的营养由蒂部血管供应，蒂部长短、大小不一。过长的蒂使肿瘤与子宫完全分离时，难以与卵巢或盆腹腔其他来源的肿块进行鉴别。超声显示肌瘤蒂部，CDFI示血流信号自子宫肌层、肌瘤蒂部连于肌瘤内部时，多可明确诊断及鉴别肿物的来源及性质。PSULs血供丰富，随着肌瘤的不断增大，其内血流供应也更加丰富。彩超可观察瘤内收缩期及舒张期峰值流速、平均血流速度、血流量、搏动指数、阻力指数等来观察子宫肌瘤患者血流灌注情况[15]。近年来关于超声造影的研究提示：PSULs在增强早期的主要表现为与肌层同步灌注、呈均匀等增强；于增强晚期呈周边环状高增强，有包膜感。部分PSULs可显示蒂部供血动脉来源于子宫。而卵巢纤维瘤主要表现为周边稍高增强，内部始终低增强。因此，超声造影易于鉴别PSULs与卵巢纤维瘤[16]。而腺肌瘤的超声增强模式为瘤体内部首先出现散在的点状或短线状的增强影，进而整个瘤体迅速增强，也易于鉴别[17]。

总之，结合彩超及MRI各自的优势，联合应用这两种影像学成像方法诊断PSULs准确率高。

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基金项目2010年徐州市科技发展基金(项目编号：XF10c060)；2014年江苏省卫生厅医学科研立项课题(项目编号：YG201419)；徐州市第一期医学青年后备人才培养工程(无项目编号)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.79