胃次全切除术后吻合口溃疡原因及治疗

【摘要】目的　探讨胃大部切除术后吻合口溃疡的诊治方法及发病原因。方法　对我院2012年3月～2013年10月收治的胃大部切除术后吻合口溃疡患者14例资料进行分析。结果 保守治疗2～3个月后行手术治疗，所有患者均治愈。结论 术前完善必要的检查，检测胃酸排出量，明确溃疡部位，选择恰当的术式及术中处理得当，对预防吻合口溃疡至关重要。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.033

作者单位：150321黑龙江省哈尔滨市亚沟镇卫生院

Causes and Treatments of Ulcer After Subtotal Gastrectomy

WANG Zhidong Yagou town Hospital，Harbin 150321，China

【Abstract】

Objective To study the cause and the treatment methods on the disease of subtotal gastrectomy ulcer. Methods 14 patients were chosen with subtotal gastrectomy ulcer from March 2012 to October 2013. Results The patients adopted 2～3 months in conservative treatment before surgery. All the patients were cured. Conclusion To complete the necessary inspection，to detect the gastric acid output and clear the ulcer site，to choose the proper operation and intraoperative treatment，it is very important to prevent anastomotic ulcer.

【Key words】　Subtotal gastrectomy，Postoperative anastomotic ulcer，Treatment，Ulcers cause analysis

胃次全切除术后吻合口溃疡系指胃次全切除术后在吻合口及其邻近或空肠出现的溃疡。其发生率在胃次全切除术后约为5% ～30%，在胃窦切除加迷走神经切断术后约为1%。吻合口溃疡大多为酸相关性溃疡，多发生于吻合口附近空肠及远侧，胃侧少见 ［1］。选取2012年3月～2013年10月收治的胃大部切除术后吻合口溃疡患者14例临床分析如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组收治的胃大部切除术后吻合口溃疡患者14例，其中男8例，女6例，年龄30～53岁，平均42岁。10例为十二指肠球部溃疡术后，4例为胃溃疡术后。术后至溃疡发病时间1个月～3年，平均2.5年。

1.1.1　非手术治疗　与十二指肠溃疡相似，避免使用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素以及利舍平等。幽门螺杆菌根除有幽门螺杆菌感染者，需根除幽门螺杆菌。根除幽门螺杆菌的药物应寻找以往未曾应用过的，并一定要选择足量和2周疗程进行治疗。治疗后要随访是否已根除幽门螺杆菌，一般要求在根除治疗后1个月、3个月和半年复查13C-UBT，均要求阴性。如果胃酸分泌仍较高，应用H 2受体拮抗剂和质子泵抑制剂治疗时间要长，药物剂量要充分，同时加用一些黏膜保护剂，如铝碳酸镁制剂、硫糖铝制剂、增加黏液保护层的替普瑞酮和黏膜营养剂(复方谷氨酰胺颗粒)，一般疗程4周。枸橼酸莫沙必利分散片由于其独特的剂型和药理特性，对于残胃和上段肠道仍有较好的促动力作用，可促使胆汁等对上段消化道黏膜有害的物质快速排出，对促进溃疡的快速愈合有良好的作用。并真菌感染应进行抗真菌治疗2～3周。

1.1.2　手术治疗　吻合口溃疡发生原因多数是因手术治疗的失败，因此手术治疗应当慎重，应严格掌握手术的指征，一般给予足量、规则的药物治疗3个月后无效，或出现穿孔、梗阻及危及生命的大出血等并发症时才考虑手术治疗。无并发症者常可采用迷走神经干切断术。如果第一次手术为单纯胃空肠吻合术，或迷走神经干切断加幽门成形术，可考虑做胃次全切除或半胃切除术。若第一次手术为胃次全切除术，则可考虑进行迷走神经切断术，必要时加溃疡切除术。原吻合口以及溃疡切除和胃空肠Roux-en-Y吻合术。

2　结果

保守治疗2～3个月后行手术治疗，所有患者均治愈。

3　讨论

吻合口溃疡的发生与多种因素有关，与术前原发病发生的基本原因是一致的，没有酸就没有消化性溃疡，这是到目前为止仍然正确的观点。吻合口溃疡的发生距胃次全切除术的平均间隔时间不等，可以发生在手术后2周～32年，以术后2～3年最多见。对于无症状的吻合口溃疡患者可能遗漏，因此影响其发生率的统计。

3.1　术前患者的胃酸水平

十二指肠球部溃疡患者大多数有高胃酸分泌，而胃溃疡一般胃酸分泌水平正常，前者胃次全切除术后吻合口溃疡的发生率高于后者。

3.2　手术因素

吻合口溃疡的发生率与胃切除采取的方式有密切关系。单纯的胃空肠吻合术后，因手术并不能减少迷走神经的兴奋，不能减少胃泌素的释放和壁细胞的数量，故吻合口溃疡的发生率较高（约30%～35%），因而此种手术应避免单独采用。胃迷走神经切断术后吻合口溃疡的发生与迷走神经切断是否完全以及术后神经的再生有关，残存的迷走神经仍可以刺激胃酸分泌，从而引起溃疡复发 ［2］。一般报告迷走神经干切断加幽门成形术后溃疡复发率为3.1%～9.0%，迷走神经干切断加胃幽门窦部切除术后溃疡复发率约0.3%～5%。

B-Ⅱ式比B-Ⅰ式发生率高，其原因可能是B-Ⅱ式胃次全切除术后吻合口不具有括约肌功能，十二指肠液容易反流入残胃中，十二指肠液中含有胆汁和溶血卵磷脂，可破坏胃黏膜屏障，造成组织炎症、糜烂或溃疡形成，而B-Ⅰ式则更接近正常生理状况。因此，如果切除胃的范围相同，B-Ⅱ式比B-Ⅰ式手术容易发生吻合口溃疡。B-Ⅱ式溃疡位于空肠者最多，约72%，且大多在离吻合口3 cm以内的输出袢肠系膜对侧缘的肠壁。吻合口溃疡可为单发或多发，以单发者居多。一般来说，多发时有1～2个深的溃疡，伴有多数浅表溃疡或糜烂，但也可能只有浅的溃疡或糜烂。

胃切除部分的多少与溃疡的复发有非常密切的关系，胃切除量的不足是造成溃疡复发的主要原因。胃切除部分越小，吻合口溃疡的发生率越高。吻合口溃疡发生率在常规缝合比机械缝合吻合显著增加。因而认为机械缝合吻合可降低吻合口溃疡的发生率。空肠距十二指肠越远，其黏膜抗酸能力越弱，且输入袢过长可致碱性十二指肠液被过分稀释，吻合口碱性物质不足，局部黏膜抵抗力减弱而引起溃疡 ［3］。

3.3　胃酸分泌过多

在胃次全切除术后，尤其是B-Ⅱ式术后，可因胃窦切除不完全，残留胃窦黏膜因胃酸分泌过多，引起吻合口溃疡，B-Ⅱ式术后残留胃窦者溃疡的复发率约为40%。另外，一些内分泌腺瘤和佐林格一埃利森综合征、垂体腺瘤、肾上腺皮质瘤等可以引起胃酸分泌过多而导致胃次全切除术后吻合口溃疡。