输尿管镜下等离子柱状电极联合筋膜扩张器治疗尿道狭窄的临床研究

【摘要】目的　探讨和总结筋膜扩张器联合输尿管镜、等离子柱状电极治疗尿道狭窄的可行性、安全性及治疗经验。方法 选取我院2009年1月～2013年l2月应用筋膜扩张器联合输尿管镜、等离子柱状电极治疗36例尿道狭窄患者的临床资料；根据狭窄部位及长度分为两组：A 组26例：狭窄长度＜2 cm、狭窄段内径＞3 F；B组10例：狭窄段长度＞2 cm、内径＜3 F，为管状、较长或多段狭窄或合并假道。结果患者拔尿管后排尿通畅，全组手术成功率80.56%（29／36），A组26例中23例手术一次成功，成功率88.5%（23/26）；B组10例中成功6例，成功率60%。结论 筋膜扩张器联合输尿管镜、等离子柱状电极治疗尿道狭窄技术可行，疗效确切。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.013.012

作者单位：450004 郑州市第一人民医院泌尿外科

Efficacy of Bipolar Plasmakinetic Energy Urethrotomy With an Auxiliary Ureteroscopy and Fascia Dilator for Urethral Stricture

GAO Jiangtao JING Zhi’an MAO Changqing LIU Yanjun FENG Zhanqi WU Hui HU Heping Department of Urology，the First People'sHospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450004，China

【Abstract】

Objective To assess the efficacy and safety of bipolar plasmakinetic energy with an auxiliary ureteroscopy urethrotomy for urethral stricture．Methods Retrospect the clinic treatment data from Jan 2009 to Dec 2013 of 36 male patients with urethral stricture being by bipolar plasmakinetic energy urethrotomy with an auxiliary ureteroscopy and fascia dilator. According to the internal diameter and length of urethral stricture，the internal diameter more than 3F were 26 patients（A group）；The opposite partly received obliterative urethral strictures and false passage were 10 patients （B group）．All patients were evaluated with urethrography and uroflowmetry． Results All patients can void smoothly after being pulled out the urinary tube. Total Success rate was 80.6%（29/36），Success rate of A group is 88.5% and B group is 60%． Conclusion Efficacy of bipolar plasmakinetic energy with an auxiliary ureteroscopy and fascia dilator urethrotomy for urethral stricture is confirmed and this methods deserve to be popularized.

【Key words】 Fascia dilator，Endoscopic urethrotomy，Bipolar energy，Urethral stricture

男性尿道狭窄病情复杂多样，尿道较长且较弯曲，传统开放手术出血多、术后复发率高，故腔内手术逐渐成为治疗尿道狭窄的主要方法。我院应用输尿管镜直视下进镜，配合斑马导丝、筋膜扩张器，综合利用多种器械治疗尿道狭窄取得良好效果。现收集我院2009年1月～2013年12月共36例男性尿道狭窄患者病例，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

36例男性患者，年龄17～69岁，病程3个月～5年。狭窄原因：（1）损伤性尿道狭窄16例；（2）医源性尿道狭窄12例，其中经膀胱前列腺剜除术后狭窄7例，经尿道前列腺汽化电切术后狭窄5例；（3）炎性狭窄8例。根据狭窄程度及长度分为两组：A组：狭窄长度＜2 cm、狭窄段内径＞3 F，即较简单狭窄者26例；B组：狭窄段长度＞2 cm、内径＜3 F，为管状、较长或多段狭窄或合并假道，即较复杂狭窄者10例。36例狭窄段尿道均可直接或在输尿管镜下置入斑马导丝，所有病例术前最大尿流率2.0～7.8 ml/s，均常规进行排泄尿道造影和逆行尿道造影行术前评估。

1.2　手术方法

患者取截石位，置WOLF 8/9.8 F硬性输尿管镜至尿道狭窄处，仔细辨别正确尿路通道。在斑马导丝引导下以输尿管镜镜体作扩张器经狭窄段扩张进入，将斑马导丝推至膀胱。输尿管镜扩张顺利者观察狭窄段尿道有无错位及狭窄段长度，退出输尿管镜。充分润滑筋膜扩张器，从8 F开始在导丝引导下推进筋膜扩张器逐步扩张至16 F。再经尿道置入柱状电极电切镜，观察尿道狭窄段瘢痕长度，沿斑马导丝从瘢痕组织中心轴线切割，深度为1～2 mm，显露正常组织为宜。前尿道狭窄切开5、7点处，后尿道狭窄重点切开3、9点处，深度为显露出正常组织，广度为越过瘢痕到正常尿道黏膜0.5 cm左右。

2　结果

术后留置16 F尿管3～4周，患者拔尿管后均排尿通畅，常规金属扩张器扩张，不易扩张者则在尿道镜下进行，每周1次，4 ～6次后改为每半月、每月1次，随诊12～24月后所有患者最后均扩张至F 22。全组手术成功率80.56%（29/36），其中A组26例中23例手术一次成功，成功率88.5%；出现并发症3例（尿道穿孔1例、尿外渗2例），并发症发生率11.5%，经留置导尿管后自行愈合。B组10例中成功6例，成功率60%；失败4例（均因狭窄超过3.0 cm术后再发狭窄）。治愈标准为患者主观排尿困难症状消失，客观检查最大尿流率大于或者接近于15 ml/s。

3　讨论

尿道狭窄常见病因有外伤、反复感染、尿道手术及操作损伤等，往往需要手术治疗。单纯尿道扩张具有盲目性，尿道探子难以通过狭窄部位，易损伤尿道黏膜，造成假道、尿道直肠瘘等并发症。因此输尿管镜直视下进镜，配合斑马导丝、筋膜扩张器进行尿道扩张则更为准确及简单易行。筋膜扩张器由聚乙烯制成，质地柔软，可弯曲；输尿管镜管径较细，能直视下进镜，能较为准确的寻及甚至轻易通过真正的尿道，然后留置斑马导丝。在斑马导丝引导下用筋膜扩张器进行尿道扩张，对尿道黏膜的损伤较小，且较容易通过位于耻骨下弯的球、膜部尿道，避免了扩张的盲目性 ［1-2］。

我院应用筋膜扩张器联合输尿管镜给予导丝引导下尿道扩张，效果良好，体会如下：（1）根据顺行及逆行尿道造影情况充分评估尿道狭窄或闭锁的部位、长度和狭窄程度等情况，在进镜过程中不断对照造影片，准确辨认真正尿道，是手术成功的前提。（2）假道镜下表现为僵硬、不连续或淡白色，正常尿道粘膜则相对连续、柔顺，血供好的部位可呈淡红色。（3）膜性狭窄或狭窄段小于2.0 cm且瘢痕组织不严重者可直接用输尿管镜硬性撑开狭窄段。如狭窄段较长或是瘢痕明显者输尿管镜无法直接进入者，则尽可能在输尿管镜明示下置入斑马导丝，置入后如不明确斑马导丝是否已推入膀胱，可在C臂下再次确认位置。（4）石蜡油或利多卡因胶浆充分润滑筋膜扩张器，在导丝引导下自8 F逐号扩张尿道，阻力较大者可旋转式扩张，必要时可在直肠前壁感知扩张器方向，协助其通过后尿道。（5）因长期排尿不畅常可导致泌尿系感染甚至膀胱憩室、膀胱结石等，进入膀胱后输尿管镜应完整行膀胱及尿道镜检，了解尿道及膀胱内情况，排除各种易诱发感染的因素，避免手术创伤难以愈合及加速尿道瘢痕形成。

但是，尿道狭窄单纯扩张复发率仍较高，其病理学基础为瘢痕组织的再次形成。Pansadoro ［3］等对224例前尿道狭窄患者实施冷刀尿道内切开，一次内切开后狭窄复发率为68%，尿道球部的狭窄复发率更是高达84%。因此如何减少手术出血、充分切除瘢痕组织、减少瘢痕组织再次形成是决定手术疗效的关键。尿道狭窄患者扩开后的尿道内空间仍较小，等离子柱状电极直径仅2 mm，能较方便的沿着斑马导丝逐层气化瘢痕组织。KoR ［4］等在犬类前列腺电切实验中证实等离子体能破坏组织分子的碳-碳键、碳-氮键使组织分子崩解，局部组织温度不超过70℃，热损伤深度不超过1 mm，术后创面凝固层坏死脱落程度较少。在此我们的体会是：（1）术始因尿道狭窄腔内情况尚不明朗，尽可能贴近斑马导丝进行切割，避免误伤。切开尿道狭窄瘢痕，深度一般不应超过1～2 mm，尿道狭窄在膜部者尽量避开尿道外括约肌。（2）切开点的选择：我们一般前尿道狭窄切开5、7点处，后尿道狭窄重点切开3、9点处，以免损伤阴茎海绵体及直肠。（3）对狭窄段较长（＞2.0 cm）及狭窄处如有较多瘢痕组织患者，应用柱状电极充分切除，使创面平整，输尿管镜在尿道内进退无紧握感，避免尿道内的尿流动力学改变，必要时二期经尿道电切镜再次切除瘢痕组织以减少狭窄复发。