低剂量布比卡因腰—硬联合麻醉在老年患者髋关节置换手术中的应用

2015-01-26王锐韩凤

中国当代医药 2014年35期

王锐++++++韩凤

[摘要] 目的观察低剂量腰-硬联合麻醉在老年患者髋关节置换手术中的应用效果及安全性。方法选取本院2012年4月～2013年4月ASAⅡ～Ⅲ级进行髋关节置换手术的60岁以上老年患者52例，行腰椎第2～3椎间隙穿刺注入布比卡因溶液，并置入硬膜外导管。记录麻醉前基础值，注药后5、10、15、30 min的BP，HR，SpO2，评价麻醉效果对血流动力学的影响。结果麻醉后患者的BP、HR、SpO2与麻醉前相比差异无统计学意义，术后无恶心、呕吐和头痛。结论低剂量腰-硬联合麻醉对血流动力学影响小，安全可靠，可安全用于老年患者髋关节置换手术。

[关键词] 腰-硬联合麻醉；髋关节置换；老年

[中图分类号] R614.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0092-03

髋关节置换是老年人常见的关节置换方法，腰麻-硬膜外（腰-硬）联合麻醉对于股骨颈骨折置换患者作用迅速、置换区域肌松完善、术野暴露清楚，便于置换操作，但是老年患者，尤其合并高血压、心肺功能不全等的应用有一定争议，一般认为老年人心血管的代偿能力差，腰麻后容易发生严重低血压，应该慎用[1]，特别是髋关节置换手术，因为平面要求相对较高，且具有出血量大、创口大的特征，在围术期有较高的风险[2]。很多人还是采用起效更慢、作用更加柔和的连续硬膜外麻醉来配合手术。本院从2012年4月开始使用低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者半髋或全髋关节置换，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年4月～2013年4月股骨颈骨折行髋关节置换的老年患者52例，ASAⅡ～Ⅲ级，男32例，女20例；年龄62～84岁；体重45～80 kg；其中半髋关节置换38例，全髋关节置换14例；术前合并高血压12例，冠心病3例，脑梗死后遗症3例，糖尿病4例，慢性支气管炎2例，房颤2例。术前常规做心电图、血尿常规和生化检查，对高血压患者口服药收缩压调整在180 mm Hg以内，糖尿病患者术前早晨空腹血糖控制在8～10 mmol/L，其他并发症进行对症治疗，必要时请相关科室会诊。

1.2 麻醉方法与监测

术前无使用麻醉术前药，入手术室后先建立静脉通路，30 min静注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液150～250 ml，0.9%氯化钠注射液150～250 ml，快速扩容。监护仪监测血压，HR，ECG，SPO2等生命体征作为麻醉前基础值。常规吸氧2 L/min。三个人通过翻身布单给患者翻身摆体位，患肢尽量在下伸直，健侧腿在上弯曲，选腰椎第2～3间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后，腰麻针经硬膜外穿刺针内腔行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出即注入0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液0.5 ml配成重比重液，腰麻针开口朝向患肢方向缓注（平均30 s），退出腰麻针后置入硬膜外导管，留置长度3～4 cm[3]，调整患侧麻醉平面到T10水平，保持穿刺体位10 min，然后仰卧位，再测麻醉平面，如果不够T10，硬膜外给予2%利多卡因3～5 ml[4]。5 min后摆成患肢在上的手术体位，手术开始。

1.3 观察指标

术中监测记录麻醉后5，10，15，30 min的SBP、DBP、SpO2、HR。以此4项数据不同时间点的值作为观察对比的指标，分析低剂量腰-硬联合麻醉对老年人生理的影响，评价此种麻醉方法的安全性。术中需常规吸氧，密切监测尿量，手术结束行硬膜外腔自控镇痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

蛛网膜下腔注药后3～4 min出现麻醉平面，15 min平面固定，阻滞平面控制在T10以下，麻醉前后SBP、DBP、HR及SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 麻醉前后相关观察指标的比较（x±s）

3 讨论

老年患者术前自身存在较多不同程度的慢性疾病，特别是心血管系统的并存疾病较多。受伤以来因为紧张、疼痛等原因多有脱水，离子紊乱，贫血等情况，在进行全髋关节置换前一般情况都不太理想[5]。很多患者会在麻醉过程中发生血压、HR的剧烈波动，对手术的顺利进行都会产生一定程度的影响。选择正确安全的麻醉方法，可以对老年髋关节置换手术的顺利进行起促进作用，使麻醉效果提高。日常临床麻醉中主要是在全身麻醉，连续硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉中选择。连续硬膜外麻醉以前经常用在老年下肢手术中，主要因为其起效缓和，血压波动慢，可以根据患者麻醉具体情况在手术中增加麻药的剂量，止痛肌松效果也较好。连续硬膜外麻醉对于麻醉平面和血流动力学的控制并不好，可能原因：①硬膜外麻醉起效较慢，容易导致以后追加药物过量；②老年人硬膜外腔变窄，容量减少，局麻药易于扩散[5-8]。全身麻醉止痛完全，充分镇静，最主要的是呼吸循环系统影响小，麻醉平稳，但其缺点也很突出，由于老年人脏器功能减退，脏器的储备和代偿能力差，全身麻醉中使用的大量镇静镇痛药势必影响患者置换中和置换后的安全。特别是髋关节置换患者全身麻醉苏醒后发生术后认知功能障碍的很多，据统计在65%[9]。

本研究显示，所有患者在获得满意效果的前提下血压、HR波动不大，安全可靠，原因在于以下4点：①安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药[10]：对于老年及肥胖的患者，腰麻的用药量应适当减少，其不足部分可由硬膜外麻醉补充，如麻醉平面不超过T10，可先用2%利多卡因3 ml实验剂量，然后根据手术时间长短选用罗哌卡因或利多卡因3～5 ml，因为麻醉平面不超过T10水平，所以血循环体统相对平稳；②麻醉时患者的体位：患肢在下，药物的注射方向也是向下，利用腰麻药的重力作用，给药10 min内患者保持这个体位，把几乎所有的药物都集中固定在患侧下肢的神经上，麻药剂量虽小阻滞的程度却深，血压波动也小；③在开通静脉后给予晶体和胶体的扩容也会有效地降低血压剧烈波动的风险[11]，笔者采用晶体胶体联合的方式30 min内输入300～500 ml；④摆体位与硬膜外穿刺：麻醉实施要求患侧肢体在下，但患者受伤部位疼痛，患侧肢体在下，骨折部位受压，疼痛更加剧烈，增加心脑血管意外的风险，所以从接患者开始使用布单来移动患者和摆体位，两人协助翻身，一人牵腿，对疼痛剧烈的患者摆体位前给予舒芬太尼0.1 μg/kg体重，提高痛阈，减轻神经敏化[12]，减少因疼痛引起的血压波动，体位配合更好。

传统观念认为腰-硬联合麻醉的效果虽好，但是其对患者的血压、HR影响大，不够安全，所以禁忌。本组患者多数在蛛网膜下腔注药后3～4 min出现麻醉平面，15 min平面固定。麻醉开始阶段，血压明显下降，但是通过加快输液或用麻黄碱5～10 mg处理后，血压、HR维持在正常范围内，手术过程中呼吸循环稳定。

总之，只要在麻醉过程中掌握以上4个关键点，低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉不仅可为老年患者实施髋关节置换手术提供快速满意的麻醉效果，而且血流动力学平稳，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 齐爱玲，张喜林.腰-硬联合麻醉在老年全髋关节置换术中的临床应用[J].中外医疗，2013，32（36）：61-62.

[2] 萧万超.腰-硬联合麻醉用于老年全髋关节置换术的可行性及安全性评价[J].医药论坛杂志，2011，32（3）：36-37，40

[3] 董继美.腰-硬联合麻醉用于老年全髋关节置换术的麻醉体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（11）：74.

[4] 史宏伟，鲍红光，朱建明.联合腰麻-硬膜外麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面机制的探讨[J].临床麻醉学杂志，2000，16（7）：364.

[5] 谭克益，何小华.低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术的效果[J].广东医学，2003，24（9）：979.

[6] 刘姝.老年人工关节置换中的麻醉选择[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（44）：8742-8745.

[7] 梁安伟.小剂量腰麻联合硬膜外阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的应用[J].中国现代医生，2012，50（35）：82-83.

[8] 赵燕敏，牟俊英，刘川鄂.全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床效果观察[J].中国医药导报，2013，10（1）：90-92.

[9] Frederick E.Sieber.左明章，田明主译.Geriatric Anesthesia[M].北京：人民卫生出版社，2010：267-274.