神经内镜下第三脑室底造瘘术在交通性脑积水治疗中的效果观察

【摘要】目的　观察神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）在交通性脑积水治疗中的临床效果。方法 回顾性分析我院23例实施神经内镜下第三脑室造瘘术的交通性脑积水患者临床资料。结果　15例术前MRI显示为第四脑室异常扩张和“喇叭形”中脑导水管出口，12例治疗效果良好；无此影像学特征的8例患者均失败，均采用分流术治疗。结论 神经内镜下第三脑室底造瘘术为一种有效的治疗交通性脑积水的方法。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.060

作者单位：130012长春，吉林省前卫医院神经外科

The Effect of Endoscopic 3rd Ventriculostomy in the Management of Communicating Hydrocephalus

LI Fengqiang ZHAO Yingzhi LI Hao SUN Yu'nan LIU Lijuan Qianwei hospital of Jilin， Changchun 130012， China

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of endoscopic 3rd ventriculostomy in the treatment of communicating hydrocephalus. Methods Retrospective analysed 23 cases with communicating hydrocephalus under endoscopic 3rd ventriculostomy clinical data of our hospital. Results 15 patients’ preoperative MRI showed abnormal enlargement of the fourth ventricle and outward expansion of the celebral aqueduct outflow like a horn， 12 among them obtained satisfying effect. The other 8 cases without the imaging features failed and required shut insertion. Conclusion Endoscopic 3rd ventriculostomy is an effective method for the treatment of communicating hydrocephalus.

【Key words】　Endoscopic， Third ventriculostomy， Communicating hydrocephalus

脑积水为一种常见的神经外科疾病，主要分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，其中交通性脑积水为脑室外脑积液循环通路受阻而导致的积水 ［1］。近年来神经内镜下第三脑室造瘘术应用较多，但用于交通性脑积水疗效尚有争议。本次研究中，分析神经内镜下第三脑室造瘘术治疗交通性脑积水的临床效果，总结如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2012年3月～2015年1月收治23例交通性脑积水患者，男15例，女8例，年龄为5个月～60岁，平均（25.0±2.3）岁，病史10 天～11月。肿瘤术后脑积水5例，感染后脑积水7例，颅内出血后脑积水6例，不明原因脑积水5例。临床表现：头痛11例，头围增大2例，昏迷2例，认知功能衰退3例，其他症状表现为视力衰减、抽搐、呕吐等。

1.2　影像学检查

术前经头颅MRI显示为枕大池与脑室系统相通，无第四脑室、脑导水管以及出口等脑室系统内梗阻表现，第四脑室显示为正常或扩大并提示为交通性积水。MRI正中矢状位有8例同时表现为第四脑室异常扩张、“喇叭形”导水管出口有向外扩张，7例表现为单一轻中度“喇叭形”中脑导水管出口，8例单一中脑被盖与中脑的水平型导水管出口保持平行。另有5例实施核素脑池造影、7例实施碘海醇脑池造影检查，脑池显像为放射性药物在用药3～6 h后进入到第三脑室，且在24 h有长期滞留，大脑凸面以及半球间池无分布，进一步确认为交通性脑积水。

1.3　方法

采用硬质神经内镜、配套手术器械。给予患者全麻后，取仰卧头高30°体位，常规右侧额部发际后以及中线旁开分别做出一个2 cm的头皮切口，并实施颅骨钻孔。内镜放入脑室后，采用球囊导管在漏斗隐窝以及双侧乳头体检的薄弱无血管去开窗造瘘，瘘口大小约为5～8 mm，术中同时将Liequist膜间脑叶打开，并充分显露出基底动脉、Liequist膜中脑叶、脚间池，并烧灼漂浮的膜性结构。术后骨孔采用明胶海绵封闭，并对皮肤逐层缝合。

1.4　疗效评估

术后成功为随访期间不依赖分流装置症状，即明显改善；术后失败为脑积水控制不佳且需要随时脑脊液分流术，或死亡。

2　结果

2.1　手术效果

23例患者中2例因第三脑室底下疝严重、基底池闭塞以及手术器械原因，导致手术不能顺利进行，其他患者均顺利进行神经内镜下第三脑室造瘘术。观察患者术后早期症状显著改善，术中无严重并发症。观察术后仅有2例一过性近期记忆力衰减、尿失禁，术后脑脊液并感染者2例接受常规治疗后，身体康复，无严重并发症、死亡。

2.2　随访结果

23患者均接受随访观察，随访时间为1～20个月，平均随访时间10个月。表现为第四脑室异常扩张或“喇叭形”中脑导水管出口15例患者中，其中12例治疗效果良好，3例失败，分别为2例感染后脑积水、1例神经内镜下第三脑室造瘘术未顺利进行。其他8例未有此影像学特征，手术治疗失败，需实施分流术。

3　讨论

当前临床治疗神经内镜下第三脑室底造瘘术为治疗梗阻性脑积水的最佳方法，其优势已得到充分的认可，但关于该手术用于治疗交通性脑积水的指征以及临床效果仍有较大的争议。20世纪初期，临床学者最早提出梗阻性脑积水以及交通性脑积水的经典分类标准，并相继提出脑脊液产生与脉络丛、神经内镜下第三脑室底造瘘术用于梗阻性脑积水的治疗 ［2］。随着影像学技术的不断发展，再加上对脑积水病理机制的不断深入，经典分类因受技术限制而出现局限性。临床进一步深化发展，ETV手术最佳使用指征为脑室系统内的梗阻。但关于ETV手术用于交通性脑积水的相关研究较少。临床学者研究分析认为，交通性脑积水形成的主要原因为脑组织顺应性下降，而采用ETV手术可改变脑组织的顺应性、脉搏压力梯度，缓解部分交通脑积水疾病 ［3］。本次研究表明，经影像学检查显示第四脑室异常扩张或“喇叭形”中脑导水管出口15例患者中，经随访结果为12例患者治疗效果显著；而无该影像学特征的交通性脑积水患者的ETV手术失败，需实施分流术治疗。本次研究结果还表明，有无近端脑池的梗阻可能是影响ETV手术成功治疗部分交通性脑积水的关键，且第四脑室异常、“喇叭形”导水管出口为原发第四脑室出口梗阻的共同影像学特征。

随着对蛛网膜以及脑池结构的认知不断加深，明确ETV实施并非简单打通第三脑室以及基底池，治疗同时将基底池与交叉池沟通，是成功实施手术治疗关键。另外研究表明，ETV术后远期失败的原因为造瘘口的闭塞以及狭窄，临床治疗时，应作出足够大的电灼造瘘口，预防慢性脑积水发生。