基于案例探讨临床抉择中的伦理问题

·临床诊疗伦理·

基于案例探讨临床抉择中的伦理问题*

李红英1，梁立智2

(1 苏州大学附属第一医院伦理委员会，江苏苏州215006，hy8811@163.com；2 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069)

摘要〔〕通过梳理临床实践中几个具有代表性的案例，就多因素影响医患关系的伦理问题及新技术临床应用的伦理难题进行了辨析。在此基础上，提出相应的对策建议，供临床医务人员、医院伦理委员会及卫生决策部门参考。

关键词〔〕案例；临床抉择；医学伦理；医患关系

基金项目2014年度教育部人文社会科学研究青年“临床伦理咨询对我国构建和谐医患关系的对策研究”(14YJC720016)；2013年苏州大学附属第一医院院课题“机构伦理委员会普德培训职能探讨” 附一委【2013】28号 11(编号：31010303330034)

通讯作者，E-mail:LucyLLZ@163.com，徐溢涛1， 眭文洁1 ，何琪1

中图分类号〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-02-12〕

Considerations on Ethical Issues of Clinical Decision Based on Case Study

LIHongying1，LIANGLizhi2，XUYitao1，SUIWenjie1，HEQi1

(1EthicsReviewCommittee,FirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215006,China,

E-mail:hy8811@163.com; 2SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,

Beijing, 100069，China)

Abstract:This article selected several typical clinical cases, analyzed many factors affect the doctor-patient relationship of ethical issues and new technology of differentiating the ethical dilemma for clinical application, and put forward some suggestions for the reference of medical staff, hospital ethics committees and health policy makers.

Key words:Case; Clinical Decision; Ethical Problem; Doctor-patient Relationship

临床抉择是临床医务人员根据服务对象的意愿、疾病诊疗和护理规范要求、遵循现行法律法规，收集相关临床及辅助检查数据信息后所采取的医疗干预活动。但在临床实践活动中，因受行为人对相关知识的认识程度、临床经验、医院制度、工作环境、现行法律法规局限性等因素影响，医务人员会遇到各种临床抉择难题，需医院伦理委员会运用智慧针对具体问题做出较适宜的解决办法，或做出审议决意予以指导，甚或由法院判决。

伦理问题的解决是运用伦理学的理论、原则和方法对相关价值的权衡，需要“具体问题具体分析”。[1]临床实践中的伦理问题是诸多因素作用而产生的价值冲突，对于这些复杂的问题或新问题，我们更需要“具体问题具体分析”。在此，本文梳理并分析几个具有代表性的临床案例，抛砖引玉，供相关人员进一步探究。

1多因素影响医患关系的伦理问题

医患关系受到诸多因素的影响的，这意味着临床服务与诊疗的效果或患者的满意度不仅受医学技术因素影响，还受其他因素的影响，如政府制定的卫生政策、制度规范，医院的管理机制，医务人员的服务方式等。然而，在一些临床案例中，不同影响因素之间会产生价值冲突，使医务人员进退维谷，不知应做何抉择。

1.1多科合力救治的伦理难题

案例1：26岁孕妇，发热、乏力，肝脾及淋巴结肿大等，临床诊断：G1P028W，LOA(胎位为左枕前)，急性淋巴瘤。患者存在疾病、妊娠、分娩、早产子代等风险，医学预后判断如下：①疾病进展死胎、早产、死产、分娩期并发症；②早产儿或出现并发症救治无效死亡；③患者化疗并发症、疾病进展或救治无效死亡；④患者存活或早产儿存活或都存活。临床抉择及风险分析如下：①终止妊娠(引产或剖宫产)后化疗：有出血、感染、死产、产伤、早产儿等风险；②化疗再终止妊娠：有化疗反应、死胎风险。

该案例是典型的伴有风险的临床抉择难题，每种可能的方案都存在一定的风险，最佳方案应是三级综合性医疗机构多科合力救治。该患者的诊疗主要涉及的科室有产科、新生儿科、血液病科或肿瘤科及ICU。然而，由于当下医疗环境的恶劣、疾病预后的不确定性或不乐观，由于各科病床的紧张和专科局限，加之管理体制对医师冒险收治规定的不完善，这些不确定性和风险都影响着医师们的临床抉择，不愿意冒风险将患者收治到自己的科室，以致出现互相推诿患者的现象。如同案例2：一位颅脑外科术后2天的高龄患者，伴有慢性心、肾功能不全，神经外科医生认为手术治疗结束，请心内或肾内科会诊，要求转出；而心内和肾内科会诊后认为：患者当务之急是颅脑手术后疗效的观察和护理，虽然有慢性心、肾功能不全，但病情稳定，如有需要可随时请相关科室医生会诊。

为什么会出现医师之间相互推诿患者的现象呢？首先，就医学科学本身而言，人体奥秘的无限性和个体差异性，医学知识和技术的有限性，医疗风险的存在具有客观必然性。其次，从医方因素看，由于医疗管理制度的不健全、医疗器械和设备故障以及医务人员过失等主观因素也会产生医疗风险。[2]最后，令医师倍受困扰的最大风险则是来自患方的不确定性，如与医护人员的配合度、对医护人员的信任度、对治疗效果的期望值等，这些不确定性加剧了医疗风险。显然，客观医疗风险是医师无力避免的，但可以通过增加仪器检查的方式以获取科学的辅助证据，证明诊治的正确性；对于医方因素中的风险，医师只能通过减少自己主观过失以降低医方风险，同时寄希望于管理机制和生物工程技术的完善；至于患方因素，医师可能不得已采取自我保护性医疗行为以降低医疗服务风险。

毋庸置疑，面对不确定性和医疗风险而推诿患者并不是医师的本意。当下的医疗环境、现行管理机制、政策激励措施等都影响着医师对于危重、疑难病患的临床诊疗抉择。如在案例1和案例2需要多科合力救治患者的情况下，医师面临着临床抉择的困惑、自律与他律的价值冲突。对此，我们亟需建立可以帮助临床医师进行临床抉择的机制，为医师承担风险的行为提供机构层面的制度保障。如面对这种需要多科合力诊疗的案例，制度层面应作出决策：患者留在哪个科观察和诊疗最适合、最安全？如选择剖腹产终止妊娠，产后大出血，那么产科、ICU和血液科室应该合力救治患者。为此，相关各科应有一个多科合力的研讨方案，医院应建立相关机制保证各科遵循研讨方案和接力赛式地合力救治那些急危重、疑难或需多科合力救治和帮助的患者。

1.2临床服务缺乏换位思考

案例3：某医院一患者治疗近一个月，疗效不理想。某天早晨护士长到病房催款，告知其已欠住院费用，治疗将被停止。患者随之爆发不满情绪，作出极端行为。

这起因患者欠费和护士长催缴费而引发的医患纠纷值得我们反思医护人员的认知观念、医院制度和沟通技巧等一系列知与行的伦理问题。从表面来看，该护士长遵循医院的医疗欠费管理制度，对患者进行催款，并告知其欠费的结果是治疗将被停止，而患者在医院接受医疗服务，应当有义务交纳医疗费。但是，护士长首先存在对欠住院费的认知观念问题。“欠住院费”和“拒绝交纳住院费”不是一回事。当护士长在告知患者欠住院费的同时也告知其治疗将被停止，即是将欠费等同于永远拒绝交费，这势必引起患者的反感——自己被视为赖账者，感到尊严受损。但事实是，一段时间的欠费并不意味着永远拒绝交费，护士长不应把欠费的患者视为拒绝交费的患者。

其次，该案例也反映出医院在欠费管理制度上的疏漏。可以说，多数医院都会不同程度地面临患者欠医疗费的问题，也都制定了相应的医疗欠费管理制度，如根据不同类型的患者，采取不同的欠费预防措施、管理方法和处理规定。然而，各医院是否指导或培训过医护人员应该如何催缴费呢？制度在理论上的完善并不能决定实践的成功。另外，有的医院为了调动医务人员催缴费的积极性，还会将患者的欠费情况与科室的业务收入和绩效奖金挂钩，这一措施直接将患者欠费的压力转嫁为医护人员的经济压力，变相地制造患者欠费与医护人员收入的对立，如此医护人员又会怀着怎样的心态去催缴费呢？

再次，护士长只顾完成催缴费的任务，却忽略了沟通技巧。护士长在告知患者欠费时，是否考虑到这个坏消息可能对患者带来的伤害？为了让患者能够面对或接受这个坏消息，护士长是否考虑到患者自身的情况，如患者还没有吃早餐，长期住院疗效欠佳，这些都会使患者当时的心情不好；护士长是否注意告知时的周围环境，如当着其他病友的面告知其欠费，让患者尴尬；护士长是否注意告知的态度和语气，是否询问过患者能否交纳费用等。

最后，若依护士长所言欠费就停止医疗行为，是否意味着因为贫困就要失去接受医疗服务的权利呢？医院在经济效益与患者生命健康利益的权衡中，后者置于首要地位是毋庸置疑的抉择。但该案例却代表了现实的利益冲突问题——欠费的患者将被停止医疗。患者在医院接受医疗服务，应该交纳医疗费用，但是如果无钱交纳，他们也不应由于贫困这一社会因素而丧失基本的生命健康权利。对此，医院与贫困患者之间能否像高校与贫困学生之间，签订某项有法律效力的协议约束患者日后交费，而不是仅仅采取令患者反感的停止医疗行为。

总之，医院在面临患者欠费管理的问题上，不仅要完善制度的人性化内容，还应重视加强医护人员人性化观念和技能的培训，学会换位思考，设身处地地站在患者的角度去想问题。

1.3一些规定与临床实践规律有冲突

案例4：一胆结石、左腹股沟斜疝患者拟入院接受腔镜手术治疗，按当地医保管理办法，即按单病种收费，患者手术必须分二次做。即患者需接受二次麻醉和二次手术，患者不需承担费用、医保支付。为避免患者承担二次手术、满足患者一次性治疗的愿望，患者需承担一半费用，否则由医疗机构承担。

这是当地医保管理部门脱离临床实际，人为增加患者风险和浪费医疗资源的行为。如果相关医保管理制度不进行修订和完善，那么上述问题仍将继续出现。

医患的矛盾和冲突有着社会深层次的原因，也有医疗体制改革不到位、不完善的原因。如县市医保管理部门规定了各个医院医保患者住院指标数，超标住院费由医院负担，医院再分解给收治患者的科室承担，还规定医保患者在各个医院住院医疗费限制在如4500～6000元以内不等及按单病种收费，超过部分由医院承担，医院把超支部分由各科室自己负担，各科室只好少开药、少检查，动员患者早出院、少花钱，否则医护将受到扣发奖金或以工资还罚金的处罚。医务人员收入减少，积极性受到打击。按医院下达的指标收患者，不敢多收，怕被罚。所以，有的医保患者接连去几家医院才能住上院，或者求人托关系住院，甚至住不上院，导致患者及其家属牢骚满腹。究其根源，在于不完善的医疗卫生体制、社会保障体系和一些的管理制度与临床实践规律有冲突，不仅增加医务人员的临床抉择困扰，也无法满足患者的诊疗服务需求。

2新技术临床应用的伦理难题

生物医学技术的飞速发展在不断延伸临床服务的半径，增加临床服务的能力，但与此同时也暴露出相关规范的制定明显滞后于技术发展的问题，即医学技术已有能力解决患者的痛苦，但是临床缺乏相应的规范来明确规定医师们应不应该做，或者应该怎样做。这不仅令医师困惑于不知道应该如何帮助患者，也无法使患者在技术条件能够实现的情况下解脱痛苦。

2.1变更性别诊疗面临的规范缺失与弥补

案例5：2013年4月，一个26岁的男青年到当地辅助生殖医学中心就诊，要求接诊医生给他开一个月的雌性激素进行性别变更，接诊医生犹豫不决，最终因担心医疗纠纷，按其要求开了一个月药，小伙临走时表示，下月还来开药。医生为此感到十分困惑，难以判断自己的处理是否妥当，在门诊结束后咨询医院伦理委员会：该不该给他开药？应该怎么办？伦理委员会的答复是：来诊者要求选择变性，一般有生理或心理上的缺陷，需要获得及时适当的医学帮助。

该患者可能涉及到性生殖科、泌尿外科、男科、妇科、心理或精神心理科等多科合作共同或单纯的心理或精神心理科诊疗问题。当前，我国对性别变更还没有完善的诊疗规范和指南，相关机构资质还在评审批复中，接诊医生处理办法自然是推脱、按患者要求处理、建议到心理或精神心理科就诊等。但作为综合性医疗机构和管理部门应出台和完善类似疾病的诊疗程序和规范，由有资质的医生接诊，及时给患者规范、正确的诊疗，帮助患者摆脱身心病痛，提高其生活质量，增进家庭幸福和社会和谐。规范的诊疗程序应是：第一步，鉴别真(假)两性畸形，即由性生殖科或妇科或男科/泌尿外科接诊检验、影像或超声影像辅助诊断，多科会诊后选择最优的个性化诊疗方案。第二步，心理健康评估，解决心理问题。由医学心理或精神心理科进行心理健康评估和诊疗，可能需要一定时间或多次干预。第三步，专科干预治疗，即男科或妇科或性别科的专科治疗。第四步，性别变更后的进一步心理健康评估和干预治疗，以及为患者到相关民政部门进行身份变更提供证明材料。值得注意的是，以上相关学科诊疗团队还需配合默契，共同完成这类病患的诊疗。医疗机构及管理部门应尽快出台相关疾病诊疗规范和指南，明确资质和诊疗程序，或者先确定有资质的医疗机构进行试点，指导临床医生做出正确的临床抉择，尽早使这类患者能及时获得适当的医学帮助，解脱自身困扰。

2.2启用冻存配子或胚胎的伦理辩护理由

案例6：2013年3月江苏宜兴一对双独年轻夫妻因车祸不幸身亡，该对夫妻生前曾在南京鼓楼医院做过“试管婴儿”，并留下4枚冷冻胚胎。为争夺胚胎保留香火，双方老人与医院打官司，要求医院归还胚胎。一审被驳回后，这起备受关注的中国首例冷冻胚胎继承权纠纷案于2014年9月17日在无锡市中级人民法院二审落槌，法院最终决定撤销一审民事判决，由4位老人共同监管和处置南京鼓楼医院的4枚冷冻胚胎。[3,4]二审判决满足了这4位老人的暂时心愿，给他们留存生命的一线希望，但并未在实质上改变双方老人的困境？因为可能的结果是：老人代交费继续冻存等待启用时机(代孕、转移代孕、捐赠，或科学进步纯体外孕育出新生儿)，或者因冻胚受损或无力支付冻存费用而在痛苦和失望中被动放弃冻胚。另外，二审判决在实质上也并未解决鼓楼医院的困惑，相关医师依然困惑于胚胎可能被4位老人要求代孕的问题，以及担忧其他患者借此提出相似要求。

冻存配子或胚胎的启用是辅助生殖技术运用过程中的新挑战。近些年，许多省份的辅助生殖医学中心(以下简称“中心”)陆续遇到了一些不符合现行法规的请求，以及冻存配子或胚胎转移中心的问题。中心冻存配子或胚胎的目的是应其所需时启用。最终处理途径有两种：一启用(患者夫妇诊疗用、捐赠用、鉴定用)，二销毁(自然销毁、被动销毁)。若启用，主要是应患者夫妇治疗周期或未来诊疗的需要适时启用，但也有捐赠给有生殖需要的其他患者夫妇或相关科研、示教和临床操作练习用，或司法鉴定用，还有一部分可能无期冻存，或根据协议销毁。同理，夫妻一方死亡，幸存一方也应有权利处理或继承冻存死者配子或胚胎。相信通过案例6法院的二审判决案例，许多中心会改变过去直接拒绝的方法，对坚定要求者参照案例6给予继承和监管权。但实际上依然无法启用，仅起到暂时安慰在世亲属的作用，并未满足他们延续生命的意愿。

除单方或家长要求启用外，还存在冻存配子或胚胎转移中心的问题。随着城市化建设的加快和流动人口的增加，患者夫妇的配子或胚胎，其监护人或继承人要求转移至其他中心或境外中心。能否获得伦理委员会批准？是否仍需通过法院的判决呢？如果是患者夫妇的要求，各中心将无法拒绝。所以，冻存配子或胚胎的规范启用、转移、监管是各中心当前面临的棘手问题。基于利弊评估，出于减轻患方痛苦和经济负担等目的，建议采用公对公转移的方法。[5]如果案例6继承者申请要求通过中介或自已转移到香港或境外法律准许代孕的地区实现其愿望，并未违反法律法规和他人利益，应是被准许的。如果准许，转移有多种办法，公对公转移、中介或继承者自行转移。规范安全的转移是伦理委员会及其行政监管部门应考虑的问题。因此，我国相关行政管理部门应建立健全完善的冻存配子或胚胎启用、转移、销毁的管理规范或指南，完善相关制度和程序，既有利于维护患者/患者夫妇的合法权益，也使各中心医务人员及伦理委员会能够按章办事，减少不必要的医患纠纷。

3建议

医务人员在当前临床实践中遇到上述伦理问题，既包括临床服务的细节和临床实践的难题，也包括新技术临床应用的困惑，前者反映了我国医疗卫生体制改革过程亟待解决的医患关系矛盾和卫生政策制定问题，后者反映了新技术临床应用前沿中伦理规范的缺失问题。

一方面，除加强专业技能培训外，医务人员应加强医学专业精神的内化与践行，强化祛除患者疾苦的良知和帮助患者的责任意识，将人性化服务的理念转化为患者满意的行为。为此，医院应关注人文教育，特别注重培养和训练医务人员的临床抉择能力，学科间应注重发挥团队智慧、相互协作，共建良好的医疗环境。

然而，这种依靠医务人员个体的道德自律去践行医学专业精神的方法固然重要，但仅依靠自律是不充分的，因为“享受高等情感的能力，在大多数人的天性中就像一株脆弱的植物，不仅易被敌对势力摧残，而且只要缺少培养，就会消灭”。[6]所以，另一方面，当务之急是相关卫生管理部门和医院伦理委员会尽快完善制度规范，弥补缺位的临床诊疗服务和新技术应用规范。这样，才可能让医务人员按规矩办事，走出道德的困惑，也才能实现让每一位患者满意的临床服务目标。

(致谢：衷心感谢南京医科大学苏州市立医院本部柴华旗教授、苏州大学附属第一医院秦爱兰教授、北京协和医院张新庆教授给予的指导与帮助！)

参考文献〔〕

[1]翟晓梅, 邱仁宗. 生命伦理学导论[M]. 北京：清华大学出版社, 2005： 13-15.

[2]陈绍福.现代医院管理丛书——医院质量管理[M].北京：中国人民大学出版社,2007：172-174.

[3]孟亚生.冷冻胚胎,亲人能否继承？[N].检察日报，2014-09-24(5).

[4]仲崇山, 秦继东, 顾德宁. 代孕不合法，胚胎怎么办？[EB/OL] .[2014-09-19].http://xh.xhby.net/mp2/html/2014-09/19/content_1116980.htm.

[5]李红英，葛建一，侯建全,等. 人类配子及胚胎转移伦理问题的探讨[J]．中国医学伦理学, 2012,25 (5)：593-595.

[6]密尔.功利主义[M]//周辅成. 西方伦理学名著选辑:下卷.北京：商务印书馆,1996：245.

〔修回日期2015-05-23〕

〔编辑金平〕