无痛护理在跟骨骨折术后夜间痛患者中的应用

无痛护理在跟骨骨折术后夜间痛患者中的应用

吴海雁

(温州市平阳县人民医院骨一科，浙江温州325400，846141527@qq.com)

摘要〔〕目的探讨无痛护理在跟骨骨折术后夜间痛患者中的应用及效果。方法将60例骨科住院病人随机分为对照组与实验组，每组各30例。对照组行常规护理，实验组在常规护理基础上开展无痛护理。通过更新护理人员的无痛理念，明确疼痛评估方法和疼痛护理记录，实施程序化疼痛健康教育，将无痛护理有效应用于跟骨骨折术后患者的夜间痛。联合采用疼痛数字评估法和夜间睡眠调查分级法比较两组术后夜间疼痛的发生情况。结果实施无痛护理后，患者夜间痛对睡眠影响程度明显减轻，夜间痛的发生率下降，实验组有效率均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论无痛护理可以有效预防或减轻跟骨骨折患者术后夜间痛的发生，促进机体康复，提高患者的满意度，有利于护理质量的持续改进。

关键词〔〕跟骨骨折；术后夜间痛；无痛护理；护患满意度

中图分类号〔〕R47〔

收稿日期〔2015-01-12〕

收稿日期〔2015-02-12〕

Application of Painless Nursing in Postoperative Pain at Night Patients after Calcaneal Fractures Surgery

WUHaiyan

(No.1WardofDepartmentofOrthopaedics,PingyangCountyPeople′sHospitalinWenzhou,Wenzhou325400,

China,E-mail: 846141527@qq.com)

Abstract:Objective:To explore the effect of painless nursing in patients with calcaneal fractures postoperative pain at night. Methods:Total 60 cases of orthopaedic hospital patients were randomly divided into control group and experimental group, 30 cases in each group. The control group had routine nursing, the painless nursing was used in experimental group. By updating the paramedics painless concept, clear pain assessment method and pain nursing records, the implementation of procedural pain in health education, will be painless care effectively applied in postoperative patients with calcaneal fractures pain at night. Joint pain evaluation method is used and the night sleep stage method compare two groups of postoperative pain at night is happening.Results:After the painless nursing, the patients pain at night to sleep affect significantly reduce, the incidence of pain at night fell, the experimental group effectiveness were significantly higher than that of control group, the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusions:Painless nursing can effectively prevent or reduce the occurrence of calcaneal fractures patients postoperative pain at night, promote the body′s recovery, improve patient′s satisfaction, is helpful to improve the quality of nursing.

Key words:Calcaneal Fractures; Postoperative Pain at Night; Painless Nursing;Nurse-patient Satisfaction Degree

1995年，美国疼痛学会主席James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。[1]跟骨骨折术后夜间痛引起的心理和生理应激严重影响整体手术的疗效，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能发展为慢性疼痛，不利于患者的康复。随着人们对疼痛认知逐渐加强，术后疼痛护理越来越受到临床上的重视。无痛护理不仅可以体现护理人员的疼痛护理能力，还能促进病人康复，改善病人生活质量。本科自2013年6月起，对跟骨骨折术后夜间痛患者开展无痛护理，取得了较好效果，现介绍如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2013年6月~2014年5月我科收住的跟骨骨折手术患者60例，其中男性41例，女性19例。年龄：17~65岁，平均年龄38.4岁。单侧48例，双侧12例，共72足出现骨折。

1.2方法

对照组行常规护理，实验组在常规护理基础上开展无痛护理。具体措施如下。

1.2.1护理人员进行疼痛护理能力学习。

2013年4月，护理部特派骨科护士长外出学习，参加了疼痛护理新进展学习班，了解了无痛护理在临床护理的重要性。护士长通过网络下载了上级医院的疼痛护理能力学习资料，组织实验组护理人员进行学习，并将本专科领域内的重点内容进行汇总(包括跟骨骨折术后夜间痛护理等内容)。通过疼痛理论与临床情景模拟演练考核，确认每位护士均已掌握相关知识、技能以及能正确实施无痛护理，规范地护理好夜间痛患者。

1.2.2注重人文关怀，建立良好的护患关系。

护理人员应从患者入院第一时间就真诚、耐心地交流，建立良好的护患关系，做到护患间相互信任、相互理解。护理操作过程中注重人文关怀，在对患者的身体进行小范围的暴露时给予解释，尊重患者隐私，维护患者的尊严。护理人员自觉遵守和谐文化建设的相关规定，全心全意为患者服务，为患者创造整体化、有效性、个性化和创造性强的诊疗和护理环境，使患者在就医的过程中感到舒适、方便和满意。[2]

1.2.3制定并落实对策。

实验组护理人员对如何开展跟骨骨折术后夜间痛患者的无痛护理这一问题进行讨论，通过头脑风暴法选定有效的措施和对策并落实到具体工作中，产生实质性的护理行为。

首先，护理人员要相信病人疼痛存在的事实，不能仅根据自身的经历和临床经验对病人的疼痛状态作出论断，更不能忽视病人疼痛的主诉。

其次，规范疼痛评估与记录，实施疼痛健康教育。

①护理部统一组织全院护士进行分级护士考核，根据科内N3级护士配置要求，按成绩先后产生3名责任组长(N3护士)担任责任护士负责实验组疼痛健康教育。通过疼痛健康教育，让患者了解无痛护理对跟骨骨折术后夜间痛的重要性和必要性。

②责任护士对病人住院期间进行全面评估：首次评估内容包括：病人基本情况，包括姓名、年龄、职业、文化程度、经济状况等。个人嗜好，有无特殊嗜好，如烟酒、音乐爱好等。既往睡眠状况，如睡眠质量，有无多梦、失眠等。既往健康状况，有无疾病，外伤史，如骨折后应激反应如何，对疼痛承受能力评估等。婚恋或家庭情况，工作情况，人际关系和社会支持，宗教信仰等。疼痛评估内容包括：疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状和体征、活动睡眠影响、用药情况等。疼痛评估方法包括：NRS(疼痛数字分级法)、VRS(主诉疼痛程度分级法)、脸谱法(面部表情量表法)。责任护士先深入病房评估疼痛，医生根据护士评估的初步结果进行再次评估，针对患者的具体病情制订有效的个体化镇痛治疗方案。[3]

责任护士在临床实际收集资料的过程中，不但要掌握临床沟通技巧，还应具备细心的观察力以及综合的专业素质。通过自己的专业理论知识与方法技术、个人经验及对病人特有的理解支持，作出最准确的综合评估结果。责任护士每天询问病人夜间疼痛是否发作和睡眠情况，掌握跟骨骨折术后夜间痛患者的动态病情变化，及时治疗，细心护理。

责任护士疼痛评估和记录要求，见表1。

表1　疼痛评估要求和记录要求汇总表

注：一般情况下我科采用数字分级法(NRS)对病人进行疼痛评估。

③经全科护理人员讨论制定骨科疼痛健康宣教单(包括疼痛评估、疼痛药物治疗、专科指导、心理指导、活动与睡眠方面等内容)，每天规定时间由责任护士下病房进行疼痛健康宣教，护士长监督完成情况，执行完毕签名并列入交班内容，从而使工作具有连贯性，疼痛健康宣教更到位。

④疼痛健康教育具体方法：告知：告知病人及其家属，疼痛，是人体的一种防御机制，是可以缓解的，夜间疼痛发生时要立即通知医护人员，配合医护人员评估疼痛，接受医护人员推荐的止痛方法。宣传：将跟骨骨折手术方式、术后夜间痛原因、止痛治疗、疼痛评估方法等宣传内容制作成图片、手册、PPT等。图片可悬挂于病房、走廊等显眼的墙壁上，手册可发放给病人及其家属，责任护士适当解说。每周星期一和星期四下午组织病人及其家属前去骨科示教室观看PPT，责任护士就夜间痛的问题重点宣教，可通过放松疗法、患肢摆放、药物止痛等各种方法减轻夜间痛，消除病人对夜间痛的担忧和恐惧。座谈：护士长主持每周一次的护患座谈会，参加座谈会的病人可以畅所欲言。经历过夜间痛的病人可以述说疼痛感想及应对方法，每个病人都可提出意见与责任护士共同讨论，制订出预防和应对夜间痛的最佳方法。关注：关注无家属陪伴的老年患者、创伤后精神综合症患者、接受特殊治疗和检查等特殊状况患者，责任护士向患者或家属交代有关夜间痛易致护理不良事件的各种注意事项，夜间护理人员照护病人要加倍细心，保护病人隐私。由于患者年龄、文化、性别、职业等差别，患者的健康教育也应注重个体化，不能千篇一律，要因人而异，多种形式相结合。[4]掌握合适的时机，采用可行的教育方法，对患者进行有效地宣教。

⑤疼痛健康教育效果反馈环节：通过护理质量检查，评定疼痛健康教育效果。请护理部健康教育小组成员进行每月一次的疼痛健康教育质量检查，检查内容包括：疼痛护理记录病历书写、病人对疼痛健康宣教知晓度、疼痛健康宣教单完成情况、护士疼痛护理能力方面等。通过反馈结果，改正不足之处。

最后，药物止痛治疗。对于疼痛评分≥4分的患者，以最短的时间通知医生，并迅速按医嘱进行止痛，包括药物止痛。运用“三级止痛阶梯”原则使用止痛药物。轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物加减辅助药物，中度疼痛可选用弱阿片类药物加减非甾体类抗炎药物加减辅助药物，重度疼痛可选用强阿片类药物加减非甾体类抗炎药物加减辅助药物。病人药物止痛后护理人员再次评估和记录，时间为非消化道给药后15~30分钟，口服途径给药后1小时，如有特殊情况要立即评估和记录。夜间用药期间，护理人员可通过通俗易懂的词语解释特殊用药途径(如肛塞)止痛效果，鼓励病人主动参与疼痛治疗。术后自控镇痛泵(PCA)治疗：术前详细向病人介绍镇痛泵的作用、原理和镇痛效果，术后正确指导镇痛泵的使用，观察有无恶心呕吐、血压下降、排尿困难等副作用出现，必要时通知医生予以对症处理。夜间保证镇痛泵输注管道通畅，防止外渗。

1.3判定标准

采用疼痛数字评估法评价夜间疼痛程度：用l条10 cm直线，两端标以0～10，0表示无疼痛，10表示最大疼痛。让患者标出疼痛位置，总计10分。0分为无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度，[5]以无痛和轻度疼痛计算有效率。

采用自行设计的问卷进行调查，责任护士在每日晨间护理时发放夜间睡眠调查分级表，评价夜间疼痛对睡眠影响程度。根据患者主观睡眠质量、入睡效率、睡眠时间、用药情况与疼痛表现将疼痛对睡眠影响程度分为4级。I级：完全无疼痛感觉，睡眠佳；II级：有疼痛但可忍受，睡眠不受干扰；Ⅲ级：疼痛明显不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰；IV级：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重干扰。[6]

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验。

2结果

2.1两组患者术后夜间疼痛程度比较(见表2)

表2　两组患者术后夜间疼痛程度情况比较

χ2=4.320，P<0.05

2.2两组患者术后夜间疼痛对睡眠影响程度分级比较(见表3)

表3　两组患者术后夜间疼痛对睡眠影响

χ2=15.142，P<0.01

3讨论

3.1改善患者生活质量，提高护患满意度

跟骨骨折多因高处坠落，足跟遭受撞击所致，[7]夜间，病人的注意力全部都集中在患肢上，术后夜间痛较其他骨折更加突出，急性疼痛容易造成患者出现焦虑抑郁等不良情绪，加大患者的治疗困难，影响患者的正常生活。本研究结果显示，实验组患者夜间痛的发生率有下降，有效率均明显高与对照组(P<0.05)；实验组患者术后夜间痛对睡眠影响程度明显减轻(P<0.01)。因此，本科室通过更新护理人员的无痛理念，明确疼痛评估方法和疼痛护理记录，实施程序化疼痛健康教育，将无痛病房规范化的疼痛管理模式系统地应用于骨科病房，对患者进行有效的无痛护理，能降低跟骨骨折患者术后夜间疼痛，减少并发症，对于促进患者的康复具有极其重要的意义。同时让患者真正感受到护士的关心，减少了患者的痛苦，缩短了住院天数，减轻了经济负担，改善了患者康复过程中的生活质量，提高患者的满意度。

3.2加强无痛护理培训，提高护士综合素质

随着社会的发展和民众综合素质的提高，患者对疾病知识和护理服务需求的渴望越来越强烈。目前传统的常规护理无法达到系统认知疾病及疼痛护理的目的，容易疏忽患者的各种知识需求与心理健康问题。以往由于护理人员缺乏端正的护理态度以及护理知识不够专业，不能够有效的消除患者术后的疼痛，对患者的康复造成影响。[8]采取无痛护理措施，加强了对护理人员的全面培训，使其树立了无痛理念，让护理人员最大限度发挥了疼痛知识教育者的作用。护士主动进行疼痛评估与记录，第一时间发现病人疼痛症状，及时干预使疼痛评分控制在4分以下。护患之间的有效沟通与频繁交往，使患者感到被关心、受重视，从而增强心理舒适感，主动积极配合治疗，及时缓解夜间疼痛，提高患者对护理人员的信赖程度。无痛护理真正体现了“以人为本”“以患者为中心”的护理模式。[9]

参考文献〔〕

[1]陆琦，桂斯卿．膝关节术后患者无痛康复护理的临床研究[J]．护理实践与研究，2010，7(4)：1-4.

[2]熊飞．人文关怀及健康教育在神经外科中的应用[J]．中国医学伦理学，2012，25(2)：249-250.

[3]王秀丽，毛宾尧，劳杏珍．无痛护理用于骨科围术期患者的镇痛效果观察[J]．现代实用医学，2014，26(6)：771-772.

[4]张勤．PICC带管出院患者健康教育需求调查[J]．中国医学伦理学，2014，27(3)：340-342.

[5]李耀辉，董梅，张博，等．中药伤科红药喷剂外敷治疗Colles骨折疼痛肿胀临床观察[J]．中国中医急症，2013，22(8)：1399.

[6]童水莲，陈姝．护理干预对骨折患者术后疼痛及满意度的影响[J]．中国实用护理杂志，2011,27(3)：22-23．

[7]谢丽君．跟骨骨折病人的术前及术后护理[J]．卫生职业教育，2012，30(11)：148-149．

[8]姜欣梅．综合护理干预对普外科减轻疼痛的效果观察[J]．中国高等医学教育，2013，(11)：141-143.

[9]曲美岩．舒适护理对骨折术后患者不良情绪、疼痛及护理满意度的影响[J]．中华现代护理杂志，2013，19(1)：46-48．

〔修回日期2015-04-21〕

〔编辑李恩昌〕

Key words:Elderly Alzheimer′s Patients;Safety Problem;Constraints Protection;Ethical Education

老年性痴呆是一组病因未明的原发性退行性疾病，[1，2]主要表现为渐进性记忆减退、认知功能障碍、语言障碍、人格改变等，加之老年人抵抗力差，多病共存，易丧失独立生活的能力。目前该病尚无特殊的治疗措施，严重影响患者的生活质量，同时也给家庭及社会带来一定的负担。由于老年痴呆症病程长，家属在照顾此类病人时往往身心俱疲，无法给予很好的照料。这种负面情绪不仅影响被照顾者的生活质量，也影响其自身的健康。在临床工作中发现，家属常因伦理问题而产生巨大的心理压力，易与医护人员产生纠纷，使护理人员陷入伦理困境。[3]因此，妥善解决患者、家属及护理人员面临的伦理问题值得进一步讨论。

1患者家属面临的伦理问题

1.1潜在安全性问题与家属无法长期陪护的矛盾

老年性痴呆患者往往受精神症状的影响，大部分自知力丧失，受幻觉、妄想等病态观念的支配，常发生自杀、自伤、冲动伤人、毁物、外逸或合并躯体疾病而出现跌倒、噎食、坠床甚至死亡等意外事件的发生，严重危及生命安全，也容易引起医疗纠纷。为此医院往往要求家属24小时陪护，以防止意外事件的发生。但现实生活中由于患者配偶年龄大或子女家务、工作冗杂，导致无法长时间陪伴患者，满足不了医院提出的全程陪护要求。

1.2身体约束保护与自尊及《精神卫生法》的矛盾

医院为防止老年性痴呆患者发生跌倒、外逸、坠床或自伤、伤人等意外事件发生，在没有其他可替代措施的情况下，往往采取实施身体约束保护措施。有的家属认为约束保护有伤患者自尊，难以接受。有的家属甚至认为医务人员不是为患者考虑而是为了图省事将患者约束起来。随着2014年5月1日《精神卫生法》的颁布实施，身体约束保护之前一定要与家属进行谈话告知，家属未签署约束知情同意书就不能对患者进行身体约束，否则就会触犯法律。

1.3生活质量与生命价值观的矛盾

老年性痴呆患者精神、行为异常或伴有失语、多种躯体疾病共存、失去自理能力，家属对患者的这些变化往往无法接受，认为患者原来干练，怎会在年老时变得很奇怪，连生存都成问题。常有家属询问医生，患者能否康复、老年痴呆患者的病程有多长、长期住院治疗产生的费用能否承受等问题。有的患者家属还担心与其他家庭成员分摊治疗等费用产生分歧。

2长期住院对社会医疗资源的影响

国内养老院床位供不应求现象严重。养老机构资源急缺，养老院照护能力也十分有限，大部分养老院尚不能提供老年痴呆症的专业护理照料。专业老年病护理缺失导致老年人长期住院，病床周转缓慢。一方面是医疗资源的不合理利用，长期住院老年痴呆患者占用了有限的医疗资源，延长了其他患者的等候时间。另一方面是医疗保险资金的流失，长期住院患者住院费用上升的同时也给国家医疗保险资金带来了沉重的负担。

3 护理人员面临的困境

老年性痴呆严重影响患者的生活质量，同时也给家庭及社会带来负担，家属要承受经济和心理的双重压力。患者家庭成员之间也会因认识的不同导致意见不统一，甚至与医护人员发生冲突，产生纠纷。同一问题所涉及的多种价值观念之间发生严重冲突时，容易产生伦理困境。[2]加之精神科护士工作环境差，精神压力大，工作任务繁杂琐碎，护理人员常感到力不从心。尤其是有些家属把家庭内部纠纷的怨气发泄在护理人员身上，使护理人员身心疲惫、遭受委屈。

4对策

4.1医院应提供专职、专业的养老护理员对老年痴呆患者进行长期陪护

医院应提供经过培训、考核，持有国家相关部门颁发的《养老护理员资格证》的专职护理员为患者进行生活照料，家属与养老护理员之间签订劳动雇佣合同。患者有专职陪护，可有效防止意外事件的发生。专职养老护理员能为患者提供优质的生活护理，还能运用老年心理保健技巧，为老年痴呆患者进行心理护理，同时专职养老护理员有较好的沟通能力，可以与患者及其家属进行有效沟通，避免纠纷的发生。这也有利于患者家属缓解身心疲惫造成的压力，恢复相对正常的工作、生活状态。

4.2 加强护理人员与患者家属的沟通交流，合理、合法使用约束工具

新的《精神卫生法》第四十条规定：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治理规范，并在实施后告知患者的监护人。”住院老年痴呆患者没有自知力，由家属进行监护，因此在入院谈话时就应该与患者家属进行细致耐心的交流，宣教老年痴呆的相关健康知识，对潜在的安全问题及意外事件的发生给予详尽地告知。向家属宣教保护约束的目的，在实施保护性约束时有专人看护，肢体处于功能位，定时松解保护肢体、观察局部皮肤及末梢血液循环，及时满足患者的生理需要，让患者家属充分了解保护性约束的重要性和安全性，取得家属的理解与配合。

4.3 完善医疗体系的建设，构建“医养结合”的照护体系

构建我国“医养结合”的照护体系，设置专门为长期卧床、重症晚期、生活不能自理而需要长期护理服务的老年痴呆患者提供生活护理、疾病康复护理、临终关怀服务的医疗机构，是对现有医疗服务体系的补充，可形成功能互补、有序发展的医疗服务新格局，也是深化医疗体制改革的重要举措。构建我国“医养结合”的照护体系须结合我国人口基数大、老龄人口多且增长快的特征，以政府为主导，倡导二、三级医疗机构设置为老年病、慢性病患者提供医疗、康复服务与养老、生活照料结合为内容的护理院。将长期照护服务纳入医疗保险，以保险费用、政府投入、地方财政扶持等多种筹资渠道保障照护服务运行，将长期照护服务纳入医疗报销范围，减轻患者负担。

4.4 进行综合性康复护理干预，提高患者的生活质量

在患者入院后,要保证病房的整洁、干净、简单、光线充足,地面设置防滑措施,病床旁设置护栏,物品按照规定摆放。对于长期卧床患者,护理人员需做好患者的皮肤护理、口腔护理等生活护理,定期为患者更换衣物,保持病床的干净、整洁，严格遵守隔离制度，防止并发症及院内感染的发生。除了生活护理，对老年痴呆患者在住院期间要进行综合性康复护理干预，对患者进行心理等方面的护理干预，运用脑电生物反馈治疗仪、脑功能障碍治疗仪进行康复训练治疗，对患者的认知功能、日常生活的能力、语言障碍等方面进行护理干预。缓解或消除患者的不良心理情绪对疾病的影响，提高患者的认知功能，增强患者日常生活的能力及语言交流能力，从而提高患者的康复效果，改善患者的生活质量。对于病情稳定期的患者转入社区老年照护中心，提高医院的床位周转率。

4.5 转变服务理念，加强伦理知识的学习和运用

护理人员必须树立“患者至上”的服务理念，不断提高自身的道德修养和业务水平，在护理过程中尊重患者，自觉维护患者的知情同意权、生命健康权等合法权益。注重沟通技巧，加强与老年痴呆患者及其家属的沟通与交流，多进行换位思考，多体谅患方的难处，构建和谐的护患关系。

医护人员要与时俱进，不断学习和探索伦理问题，解决患者家属在不同伦理困境下的伦理决策中产生的负性情绪、矛盾和纠纷。医院护理人员的缺编，容易使护理人员难以全面顾及患者及其家属的心理需求。[4]因此，可以通过专职养老护理员的陪护提高护患比，不断提升护理人员职业道德，转变服务理念，学习伦理学知识，运用沟通技巧等多种途径，邀请患者家属共同参与制定适宜的护理康复计划，对长期住院老年痴呆患者进行科学的护理，提高患者的日常生活能力和适应能力,从而减轻社会与家庭的负担。

参考文献〔〕

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[2]殷俊先，蒋特成，熊英.药物联合康复训练治疗老年痴呆对照研究[J].临床心身疾病杂志，2011,17(1):204.

[3]孙建丽.论医务社会工作中的价值观冲突和伦理困境[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2008,29(9):36-38.

[4]俞素卿，娄志玲，季林玲，等.高血压脑出血患者护理的伦理困境和对策[J].中国医学伦理学，2012,25(6):783-784.

〔修回日期2015-05-23〕

〔编辑商丹〕