全胸腔镜下治疗右肺中叶综合征的临床效果

陈勇

[摘要] 目的 探讨全胸腔镜下治疗右肺中叶综合征的临床效果。 方法 选取2009年1月～2014年3月在本院心胸外科住院的右肺中叶综合征患者62例，其中采用全胸腔镜治疗的30例为治疗组，采用开胸手术治疗的32例为对照组，比较两组的手术时间、术中出血量、术后镇痛时间及术后住院时间。 结果 治疗组手术时间、术后镇痛时间及术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 全胸腔镜下治疗右肺中叶综合征的效果确切、手术创伤少、术后恢复快，值得临床推广。

[关键词] 全胸腔镜；右肺中叶综合征；临床效果

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0061-03

右肺中叶综合征又称Brock综合征或Graham-Burford-Mayer综合征，指由于支气管本身病变或管外受压阻塞，引起右肺中叶肺不张、肺叶缩小，或并发炎症实变，具体阻塞病因尚需进一步查明的一类疾病的统称 [1]。一部分右肺中叶综合征患者可通过内科保守治疗获得缓解，但右肺中叶综合征经内科保守治疗无效仍需外科手术治疗。本院胸心外科2009年1月～2014年3月在全胸腔镜下手术治疗右肺中叶综合征，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2014年3月在本院心胸外科住院的右肺中叶综合征患者62例，其中采用全胸腔镜治疗的30例为治疗组，男21例（70%），女9例（30%），平均年龄（45.2±15.3）岁，病程1个月～14年。采用开胸手术治疗的32例为对照组，男22例（68.75%），女10例（31.25% ），平均年龄（46.1±15.8）岁，病程2个月～12年。治疗组30例患者全部行支气管镜检查，纤维支气管镜活检确诊非特异性炎症15例，肿瘤14例，结核1例。对照组32例患者中29例行支气管镜检查，纤维支气管镜活检确诊非特异性炎症14例，肿瘤13例，结核2例。两组患者的性别、年龄、病程、支气管纤维镜检查差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗组有1例患者因术中大出血转为开胸手术治疗，予以剔除。诊断标准：参照内科学右肺中叶综合征的诊断标准[2]。

1.2 病例纳入标准

①经纤维支气管镜检查病因明确者，如肿瘤、结核、支气管扩张等；结核性病变术前抗结核治疗1～2周，防止术后播散；临床症状反复，病因未明，抗炎抗结核等内科治疗1个月无效。②符合右肺中叶综合征的诊断标准。③自愿且能够配合参加的受试对象。

1.3 治疗方法

治疗组采用全胸腔镜治疗：采用全胸腔镜下右肺中叶切除术，胸腔镜手术术前常规准备，一般选择在第6或第7肋间腋中线置入套管，在第7或第8肋间腋后线作一个辅助操作孔，第4肋间或第5肋间作一个5～7 cm的切口以作操作孔。胸腔镜器械用于胸内操作，按常规手术方式游离肺血管、支气管等，直线切割缝合器或闭合器闭合肺血管、支气管。如术中发现恶性肿瘤则常规清扫肺门和纵隔淋巴结。

对照组采用开胸手术治疗：侧卧位，一般选用后外侧切口；切开肺门处纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向患侧肺门方向解剖出中肺静脉，水平裂与斜裂结合部游离出肺动脉主干，打开肺动脉血管翘，解剖出中肺动脉，结扎，切断，解剖出中肺叶支气管，切断，缝扎。如术中发现是恶性肿瘤，清扫肺癌患者的肺门和纵隔淋巴结，最后清扫食管旁淋巴结。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组手术时间、术后镇痛时间及术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

术后病理检查，治疗组30例患者非特异性炎症13例（合并支气管扩张2例），肿瘤16例（其中鳞癌9例，腺癌4例，腺鳞癌3例），结核病变1例。对照组32例患者非特异性炎症13例（合并支气管扩张3例），肿瘤17例（其中鳞癌10例，腺癌4例，腺鳞癌2例，黏液表皮样癌1例），结核病变2例（合并支扩1例）。

3 讨论

右中叶支气管发自右支气管的前壁，向前下外方，入右肺中叶。右肺中叶综合征的形成与右肺中叶特殊的解剖结构及生理学特点有着密切的关系。右肺中叶支气管细、长、壁薄，外来感染或异物易造成右肺中叶病变，引流不畅，更易被炎性分泌物及黏膜水肿所阻塞[3]；右肺中叶支气管被三组淋巴结所包绕，同时接受上叶和下叶淋巴引流，当这些淋巴结发炎肿大时，压迫支气管，导致右肺中叶不张；右肺中叶相对孤立于上、下两叶，缺乏有效的侧支通气是右肺中叶不张发生的主要病理生理因素[4]。

右肺中叶综合征发病率较高，占肺不张的39.06%～47.76%[5]，表现有反复咳嗽、咳黏液痰或脓性痰，有时有咳血或发热等慢性支气管炎或支气管扩张合并感染的症状。引起本组综合征的常见原因有肺炎、肿瘤、结核、硅沉着病、肺脓肿、支气管扩张、淋巴结炎、真菌病、支气管囊肿、脓痰栓及异物等，其中以非特异性炎症、肿瘤最多见[6]。根据纤维支气管镜检查，毛刷或活检以非特异性炎症占首位，其次为恶性肿瘤、肺结核、良性肿瘤[7]。

右肺中叶综合征的诊断要点[8]：①反复感染引起咳嗽咳痰、发热、胸痛、咯血等症状，偶有体检发现。②影像学检查：右肺中叶不张或部分肺不张，阻塞性肺炎；中叶不张，如有支气管扩张可见囊状或条状改变，有时可见管腔狭窄及肿大淋巴结或肿块。③纤维支气管镜检查：右肺中叶支气管管腔新生物堵塞、外压性改变、黏膜充血肿胀或糜烂、管腔内分泌物潴留或出血等，活检有助于明确病因，在诊断中具有重要价值[9]。

右肺中叶综合征的治疗原则：首先以内科保守治疗为主，依据病原学检查或纤维支气管镜活检结果，根据具体病情采取综合治疗，如积极抗感染治疗或正规抗结核治疗等。对于肿瘤诊断明确或经内科治疗后症状仍反复发作或无法控制者，则应该积极争取手术治疗，行右肺中叶切除[10]。

右肺中叶综合征的手术技巧：①右肺中叶综合征胸腔内往往存在粘连，在分离时，若胸膜腔内分离困难，必要时可采取部分胸膜外分离；②分离中叶动脉时，若发现动脉比较细小，应注意多分支存在的可能。若中叶动脉、静脉、支气管暴露困难时，应仔细解剖，尽量游离、结扎、再切断上述组织，避免损伤周围血管分支致大出血或扩大切除；③在解剖中叶动脉时如发生中叶动脉破裂，此时可先压迫止血，然后从破口的近端分离出叶间动脉及右肺动脉主干，必要时可将右下肺动脉游离并阻断。

本研究发现，传统开胸手术多采用胸部后外侧切口，这种切口切断胸壁多块肌肉、出血量多、创伤大、手术步骤繁杂、手术时间长。而在胸腔镜下进行右肺中叶切除术，该手术具有手术创伤小、出血量少、手术时间短、术后并发症少及术后恢复快等优点，符合现代微创外科理念。胸腔镜手术与开胸手术比较：手术时间、出血量、术后镇痛时间及术后住院时间等情况治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

目前，微创外科是现代外科的发展趋势，而应用电视胸腔镜进行肺叶的切除也是近年来胸外科微创技术的热点，同时也是未来趋势发展的方向[11]。胸腔镜应用于肺叶切除术，不仅准确安全，而且效果显著，在临床中已有证实[12]。

综上所述，胸腔镜下治疗右肺中叶综合征的疗效好，值得临床推广应用，但同时也要考虑到术中可能出现大出血的危险，做到提前预防。

[参考文献]

[1] 彭维，于皆平，郑守瑾，等.临床综合征学[M].北京：人民卫生出版社，1994：654.

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：35.

[3] 曾凤英.右肺中叶综合征89例临床分析[J].川北医学院学报，2004，12（4）：199.

[4] 沈维，朱晓多，张艳霞.109例右肺中叶综合征病因诊断分析[J].中国医药导报，2005，14（5）：34-35.

[5] 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，1997：216-217.

[6] 刘环春，施守敏，张桂英.右肺中叶综合征56例临床分析[J].中国伤残医学，2009，17（2）：51-52.

[7] 张柳春，矫凤强，惠广鹏，等.116例右肺中叶综合征纤维支气管镜检查分析[J].济宁医学院学报，1990，13（3）：56-57.

[8] 杨俊波，张拥军，张家军，等.右肺中叶综合征的诊断和外科治疗[J].临床外科杂志，2009，17（10）：712-713.

[9] 肖奎，胡成平，宋敏.536例右中叶综合征病因分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2007，6（4）：283-286.

[10] 俞晓军，姜正科.右肺中叶综合征的外科治疗[J].黑龙江医学，2006，30（11）：855-856.

[11] 刘宝东，张毅，刘磊，等.完全电视胸腔镜肺叶切除术23例报告[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：70-72.

[12] 谢冰峰.全电视胸腔镜肺叶切除术的临床应用[J].中外医疗，2012，31（6）：31-32.

（收稿日期：2014-10-28 本文编辑：郭静娟）