难治性肝性胸水的治疗

难治性肝性胸水的治疗

聂深钰时宇高普均

(吉林大学第一医院，吉林长春130021)

关键词〔〕难治性肝性胸水;连续胸腔穿刺术;经颈静脉门体分流术;胸腔置管引流术;肝移植

中图分类号〔〕R575.2〔文献标识码〕A〔

通讯作者：高普均(1962-)，男，主任医师，教授，博士，博士生导师，主要从事肝病诊疗研究。

第一作者：聂深钰(1985-)，女，在读硕士，主要从事肝病诊疗研究。

肝性胸水是肝硬化患者难治的并发症之一。其在国外的发生率为5%～12%，国内2.1%～30.3%〔1〕。多数患者经保肝、补充白蛋白、利尿等对症支持治疗后，胸水可减少或消失，大约有25%的肝性胸水患者对限盐饮食及应用利尿剂无效〔2〕，成为难治性肝性胸水，由于复发速度快，其治疗仍是巨大的挑战，本文旨在对难治性胸水治疗方案的选择进行阐述。

1肝性胸水的发生机制

肝性胸水的发病机制目前仍不十分清楚，肝性胸腔积液的发生，可能和以下因素有关〔3〕：(1)横膈裂孔，目前普遍认为它是导致肝性胸腔积液发生的主要因素。肝硬化腹腔积液时，腹腔的内压较高，横膈腱索部处的胶原囊会分开，覆盖于膈肌表层的浆膜会变得较薄，并且会外翻形成小泡，如果小泡发生破裂，正压腹内压便会驱使腹腔积液进入到负压胸腔，便形成例胸腔积液。(2)肝硬化会导致门静脉高压，而一旦门静脉与奇静脉的压力变高，随时有可能由于淋巴液外溢、淋巴瘀滞导致胸腔积液的形成。(3)胸腔积液淋巴管发生破裂，当出现肝硬化的情况时，肝淋巴液会较多，包括纵隔淋巴、后纵隔淋巴处的淋巴液都会明显增多；同时，横膈处吸收的腹腔积液也会使膈淋巴液量增多，进而导致胸内淋巴管压力增高，利用管壁外渗或者直接导致管壁破裂的方法，淋巴液得以进入胸腔。(4)低蛋白血症，也是引起肝性胸腔积液的一个重要原因，肝硬化患者会由于肝功能受损出现蛋白合成障碍，进而导致低蛋白血症的发生，使血浆胶体渗透压出现下降，体液漏出进入到胸膜腔。

2肝性胸水的治疗

肝性胸水的治疗为阶梯式的，其一线治疗为限制钠盐摄入，应用利尿剂，胸腔穿刺引流，一旦出现难治性胸水，就需要二线治疗方案。肝性胸水的一线治疗方案类似于腹水治疗：包括戒酒，肝脏疾病本身的基础治疗，避免应用降压或降低肾灌注的药物，每日钠摄入量限制在2g以内，口服利尿剂(螺内酯和呋塞米以每日100∶40mg的比例口服，通过滴定直至达到最大剂量每日400∶160mg)，呼吸困难的患者，可进行胸腔穿刺术，如果患者伴有顽固性腹水，应同时行腹腔穿刺排液。

3难治性肝性胸水的治疗

难治性胸水是指肝性胸水患者低钠饮食及应用利尿剂无效。其发病率尚无明确数据，在一项关于5年内405例肝硬化腹水分析的回顾性研究中，有27例为肝性胸水，其中有7例为顽固性胸水，占25.9%〔4〕。另一项纳入了60例合并有肝性胸水的肝硬化患者的前瞻性研究中，难治性胸腔积液有13例，占21.7%〔5〕。药物治疗无效的顽固性胸水大多是因为肝脏本身疾病进展导致尿钠排泄明显减少，另有一部分患者因为出现利尿剂相关的并发症而无法继续应用利尿剂。难治性胸水的诊断，必须要排除未低钠饮食和利尿剂依从性差、应用非甾体类抗炎药、原发性肝细胞和门静脉血症形成等情况。

难治性肝性胸腔积液的治疗方案包括连续胸腔穿刺术、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、胸腔置管引流术(IPC)和其他不常用的治疗方案，比如化学胸膜固定术、经胸腔镜横隔裂孔修补术、应用血管收缩药物、持续正压通气、胸膜静脉分流术等，但其最终的治疗方法是肝移植。

3.1低钠饮食通过检测尿钠排泄可以确定是否为低钠饮食。如果患者每天尿钠排泄≥1.7g(或尿钠>尿钾)，体重无明显减轻，说明其每天摄入钠>2g，并未遵循低钠饮食。相反，利尿剂抵抗是指24h尿钠排泄<1.7g或随机尿钠/尿钾<1，体重增加或不变。真正的利尿剂抵抗的肝性胸水的患者，若其每日尿钠排泄<0.68g，应该停止利尿，但仍应低钠饮食。

3.2避免应用β-受体阻滞剂怀疑或确诊为利尿剂抵抗的难治性胸水患者应禁用降低血压、减少心输出量、降低肾血流量的药物。其中，非选择性的β-受体阻滞剂，可以一级或二级预防曲张静脉出血，但可能会使血流动力学不稳定，从而降低晚期肝硬化患者的生存率。尽管β-受体阻滞剂对难治性胸水的影响尚未引起关注，但从一些关于顽固性腹水的初步研究的数据可以推断其潜在的危害性。因此，一旦明确为难治性胸水，应立即停用β-受体阻滞剂，食管胃曲张静脉套扎术可作为预防消化道出血的治疗。

3.3连续胸腔穿刺术胸腔穿刺放水可快速解决大量肝性胸水引起的呼吸困难。如果患者同时存在大量的腹水，为了提高呼吸顺应性，减少肝性胸腔积液再发生率，在胸腔穿刺后，应立即进行腹穿。其主要问题是，难治性胸水患者的胸水增长很快，通常在几天以内，这就需要反复穿刺，增加了患者的返院频率，降低了其生活质量。在一项小样本量研究中〔6〕，有19例肝性胸水的患者共进行了76次胸腔穿刺术，其医源性气胸达到了9%。连续胸腔穿刺适用于那些每2周或以上进行1次胸腔穿刺，以及生存期望较小或无法进行其他治疗方式的患者。

3.4TIPSTIPS是指经皮沿右侧颈静脉途径植入支架，连接肝静脉分支与门静脉。它可以有效地降低门脉压力，被认为是难治性胸水的标准治疗方案，也可以作为肝移植前的治疗。TIPS的禁忌证包括年龄>70岁，严重的肝功能衰竭，持续性肝性脑病，右心功能衰竭或射血分数<60%，肺动脉高压，完全的门静脉血栓形成。基于以上标准，最近的一项回顾性研究表明〔7〕，77个顽固性肝性胸腔积液患者中只有15%可以行TIPS。TIPS手术最常见的并发症为肝性脑病和分流处血栓形成或狭窄。第一种情况大约占27%〔8〕，可以通过乳果糖联合利福昔明治疗。如药物治疗无效，可以减小分流支架的内径。聚四氟乙烯浸支架已经替代了裸金属支架，因为其能减少TIPS术后狭窄的发生率。

3.5IPC尽管IPC在治疗全身恶性积液中已经成为一种常规的治疗方法，越来越多报道表明其可以治疗良性胸腔积液，包括肝性胸水。这可能与传统的避免胸腔长期置管引流的观念相反，因为其可能会引起蛋白丢失、继发感染、气胸、血胸和肝肾综合征等并发症。但事实上，IPC是一种可以控制性的排放胸水，比反复住院进行胸腔穿刺术更加舒服、风险更低的治疗方案。对于那些每2周需要1次以上胸腔穿刺的患者，不管是作为最终的治疗方案，还是TIPS和肝移植的前的桥梁治疗，IPC都是一种合理的治疗方案。但其有效性和长期的安全性仅限于一些个案报道和一些小样本量的研究，尚缺乏足够的研究证据。一项对8个行IPC的肝性胸水患者的回顾性研究中〔9〕，有6例患者在平均第(74±9)天时发生自发的胸膜固定，拔除胸腔引流管，随访3个月，未再出现胸水。1例患者出现引流口局部感染，通过全身及局部应用抗生素后好转。

3.6胸膜固定术胸膜固定术指通过胸腔引流管或胸腔镜注入硬化剂而引起胸膜固定粘连，通常适用于极少数无腹水的、无法行其他治疗方案的肝性胸水患者。其推荐理由是合并腹水的患者，腹水很快进入胸腔，胸膜没有足够的时间保持固定并黏附。因此对于拟行胸膜固定术的肝性胸水患者，只要有足够的腹水，就行在胸膜固定术前予以腹水穿刺排液。需要注意的是，门脉高压患者进行胸腔手术，其死亡率较高。普遍共识是Child-C级和羟末期肝病模型(MELD)>15分或美国麻醉师协会(ASA)4级以上的患者应避免手术，包括电视辅助胸腔镜手术(VATS)。这个事实，连同成功率较低的胸膜固定术，严重的限制了治疗性VATS在肝性胸腔积液患者中的治疗效果。而且，关于通过小胸导管的简单的床边硬化疗法的研究数据很少。最近的一项研究中〔7〕，5例床边多西环素胸膜固定术中4例均以失败而告终。

3.7其他的治疗方法难治性肝性胸水的低血压患者，应给予收缩内脏和外周血管药物，比如口服的米多君(起始剂量为5mg，3次/d)，它可以升高血压，增加肾血流量，促进尿钠排泄。米多君是α-肾上腺素受体激动剂，可以用于治疗体位性低血压。选择性的血管收缩药物还有奥曲肽和特立加压素，但是他们需要静脉给药且费用昂贵。随着IPC和其他治疗方法的出现，胸膜静脉Denver分流术已经逐渐被淘汰。

3.8肝移植由于一旦诊断为肝性胸腔积液，其中位生存期很短(大约为9个月)〔10〕，这些患者应尽快进行肝移植。肝移植是可以延长肝性胸腔积液患者生存期的唯一治疗方法。两项分别为28例和11例的对照研究表明〔11〕，从术后并发症和长期生存率来看，难治性肝性胸水并不影响移植后结局。

4小结

肝性胸水是肝硬化最常见的并发症之一，其预后差，一经诊断应立即考虑肝移植。保守治疗包括控制腹水形成，其中包括限盐、应用利尿剂、治疗性的胸腔穿刺。大约有1/4的患者对利尿剂不敏感，在肝移植前应进选择其他的治疗方案，除非有禁忌证。难治性胸水的标准治疗方案为TIPS，如存在禁忌证，且胸腔穿刺频率超过1次/2w，应考行IPC。由于腹水可以很快进入胸腔，故化学胸膜固定术治疗效果差。

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〔2014-12-10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)