小儿肝移植的进展与前沿

万平，夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200240）

从1963年人类实施首例儿童肝移植以来，儿童肝移植的外科技术及临床管理已经历了半个多世纪的发展，现已成为临床肝移植的重要组成部分。美欧、日韩等发达国家的儿童肝移植起步较早，在疾病筛查、诊治和术后随访等方面已形成一套较为完善的管理体系，这些地区的儿童肝移植在肝移植总数中的比例通常超过10%。1995年，北美地区的38个儿童肝移植中心联盟成立了儿童肝移植研究合作网络（Studies of Pediatric Liver Transplantation， SPLIT），承担了该地区近85%的儿童肝移植手术，目前，SPLIT已由当初的多中心联网逐步发展成一个由多学科团队共同参与的联盟组织。美国器官共享网络（United Network for Organ Sharing， UNOS）统计数据显示，截至2016年12月31日，美国实施的儿童肝移植 （＜18周岁）已达15 847例。

欧美发达国家的儿童肝移植供肝类型选择多样，但以脑死亡捐献的全肝移植为主，而日本、韩国等亚洲国家在儿童活体肝移植领域积累了更丰富的经验，80%以上的患儿均接受亲体供肝移植［1］。日本全国性调查数据显示，1989-2010年儿童活体肝移植术后10年和20年总生存率分别为82.8%和79.6%［2］。由于东西方国家在社会、文化、历史等因素存在巨大差异，东西方发达国家与地区在儿童肝移植的实施上有其各自的特征，但经过数十年的努力，均获得了巨大成功。

中国大陆地区第1例成功实施的儿童尸体肝移植与活体肝移植分别于1996年和1997年完成。2011年12月以前，中国大陆每年儿童肝移植仅占肝移植总数的1%～4%，虽然胆道闭锁（通常患儿小于3岁）是儿童终末期肝病最常见的原因，但大部分移植中心对婴幼儿肝移植手术缺乏经验，早期阶段仍以Wilson’s病等大龄儿童的肝移植为主［3］。近年来，随着手术技术及临床管理经验的积累，中国大陆地区儿童肝移植迅速发展，开展数量显著增长，2015年和2016年实施肝移植的例数分别达到524例和497例，占全国肝移植总数的20.4%和13.7%。越来越多的移植中心加入儿童肝移植的行列，并陆续在国际权威期刊及会议上报道高质量的临床与科研学术成果。其中3个移植中心的手术例数和质量已达到发达国家水平。婴幼儿肝移植的比例显著增加。2012年以后，每年以婴幼儿患者为主的胆道闭锁在我国儿童肝移植中占75%以上［4］。另一方面，近年来国家大力推动的公民逝世后尸体器官捐献（donation after cardiac death，DCD）政策取得了显著成效［5］，儿童器官捐献数量逐年增加，2014年全国儿童DCD肝移植例数首次突破100例/年，随着劈离式肝移植技术的推广，越来越多的终末期肝病患儿获得了肝移植的机会。同时，超减体积肝移植、单段活体肝移植等技术的日渐成熟进一步解决了很多低体重患儿供肝大小不匹配的问题。

综上所述，西方发达国家是儿童肝移植领域的先行者，其成功经验值得我们学习与借鉴。中国的儿童肝移植起步较晚，但近年来发展迅速。活体肝移植、DCD肝移植、劈离式肝移植、单段减体积肝移植等多形式化技术的发展极大地缓解了儿童供肝短缺问题。但是，儿童肝移植是一项系统工程，提高移植物生存率绝不是唯一目标，长期的术后管理包括免疫抑制剂的使用、生长发育及社会心理学发育明显影响着患儿的生活质量，其相关问题涉及多学科领域知识。近年来，多学科领域的交流与合作极大地促进了儿童肝移植的发展，相信未来我国儿童肝移植事业必将获得更大的成功。