老年人衰弱评估工具及其应用研究进展

奚　兴　郭桂芳　孙　静　(北京大学护理学院，北京　100191)



老年人衰弱评估工具及其应用研究进展

奚兴郭桂芳孙静(北京大学护理学院，北京100191)

〔关键词〕衰弱;评估工具

第一作者:奚兴(1988-)，女，硕士在读，主要从事老年护理研究。

社区中老年人衰弱的发生率为6. 9%～14. 9%〔1～3〕，85岁及以上高龄老年人中衰弱的发生率更高，尤其是高龄老年女性衰弱占45. 1%〔4〕。衰弱的老年人占用了大量卫生服务资源，且健康结局依旧难以改善，加重了家庭照护者的身心负担和社会养老与医疗的负担〔5〕。通过早期筛查衰弱老年人并及时给予预防干预措施，可以有效地避免或延缓不良结局的发生〔6〕。本文介绍国外老年人群衰弱评估工具及其在研究中的应用情况。

1　概述

衰弱这一概念是在1978年美国老年联邦会议上最先被提出，用以描述存在着累积性的多种健康问题，需要长期支持性服务以应对日常生活问题的老年人〔7〕。老年人的衰弱研究旨在探寻最大限度维持老年人独立功能，减低老年人的残障发生率、死亡率，最终实现健康老龄化。老年人的衰弱状况对于疾病转归、并发症的发生、生活质量的延续有重要影响。准确评估老年人衰弱的意义在于尽早发现高危人群，对其不良健康结局进行预测，即分析判断一定时间后不良健康结局，如残疾、功能障碍、医疗资源利用、死亡等结局指标的发生情况，从而提示医护人员重点关注高危人群，为不同衰弱程度老年人进一步评估、治疗、采取护理措施提供参考依据〔8〕。

衰弱的发展是一个动态过程，早期衰弱处于健康和功能的维持与缺损的平衡间期，其表现不易被发觉，在此阶段提供有效的干预，可以加强老年人机体的储备能力，减少对不良结局的易感性。衰弱评估正是希望在早期阶段识别可能的衰弱人群，从而尽早采取防治措施。衰弱评估的内容也是老年评估的重点，医护人员根据评估的结果，可以为不同衰弱程度的老年人进行风险分级，并制定多学科个性化护理方案，及时给予相应的干预，避免或延缓衰弱的进展，从而减少不良结局带来的各种危害〔9，10〕。目前关于衰弱缺乏一个公认的概念。国际上衰弱的测评工具较多，其评估的内容包括了主观资料和客观资料，目前还没有找到一个公认的衰弱风险评估工具的“金标准”。衰弱工具测量的维度，根据不同的理论基础和概念而有所不同，一般包括生理、心理、社会，每一个维度可有多个分类，如身体维度，包括营养状况、身体活动、行动能力、肌肉力量和能量;心理维度，包括认知、情绪、自我概念;社会维度，包括社会参与与社会支持〔8〕。

衰弱评估工具为风险预测工具，而非评价性的结局测量工具，因而评价衰弱评估工具最重要的指标体现在预测效度〔11〕。在已有的文献中，量表测量学特征并没有全面报道，一般以校标关联效度为主，其中以预测效度最为多见〔12〕。

2　衰弱评估工具的分类

2. 1自我报告式问卷

2. 1. 1 Tilburg衰弱指数(TFI)TFI是2010年荷兰学者Gobbens等〔13〕在整合衰弱模式的概念框架基础上开发的，用于社区老年人衰弱状况自评。Tilburg量表由两个部分组成。第一部分(10项)包括衰弱的影响因素、人口学特征、生活事件和慢性疾病状况。第二部分(15项)包括生理衰弱(8项:自然的体重下降、身体健康、行走困难、平衡、视力问题、听力问题、握力、疲劳感)，社会衰弱(3项:独居、社会关系、社会支持)，心理衰弱(4项:认知、抑郁症状、焦虑、应对能力)。量表条目采取了二级计分法。第二部分TFI的计分范围0～15分，5分及以上则为衰弱，分数越高衰弱程度越重。完成该问卷平均耗时14 min。已验证的评分者一致性信度(kappa系数= 0. 79)、内在一致性(Cronbach α=0. 73)。

在对430名70岁及以上的社区老年人进行1年随访调查后，测得TFI对于残障发生的敏感度为62%，特异度为71%〔14〕。Gobbens等〔15，16〕将Tilburg量表应用484名75岁以上社区老年居民，结果显示该量表对于一到两年后，老年人的残疾、医疗资源利用(包括与健康顾问联系、入院、寻求个人照护与护理、入住养老或康复机构)和生活质量有良好的预测效度，有利于分析社区老年居民的健康资源利用情况，并采取措施降低衰弱带来的不利影响。

2. 1. 2爱特蒙特衰弱量表(EFS)EFS是Rolfson等〔17〕于2006年在加拿大城市爱特蒙特调查了364名65岁以上老年人后开发的简易筛查量表。包括10个维度11个条目:认知(画钟试验2分)、总体健康状况(去年住院次数2分，自评健康状况2分)，功能依赖〔8个工具性日常活动能力(IADL)2分〕，社会支持(是否能够顺利求助2分)，用药(至少5种处方药物使用1分，忘记服药1分)，营养(体重下降1分)，情绪(抑郁1 分)，失禁(1分)，功能表现(起立行走试验2分)。总分17分，0～4分健壮，5～6分明显脆弱，7～8分轻度衰弱，9～10分中度衰弱，11～17分严重衰弱，分数越高衰弱程度越高。在其研究中，已验证具有评分者一致性信度(kappa系数= 0. 77)、内在一致性(Cronbach α=0. 62)，与巴氏量表呈显著相关(r=－0. 58，P =0. 006)，说明该评估工具具有良好的信效度。该量表的优点在于简单易评，操作性强，5 min内可完成，可供非老年医学专业的调查者在门诊和病房快速筛查。Dasgupta等〔18〕将其用于伴有健康问题老年人术后并发症的研究，Chang等〔19〕将其用于台湾社区老年人维生素D缺乏的研究，Fabricio-Wehbe等〔20〕将EFS部分条目本土化后，将新版本的EFS用于巴西老年人衰弱发生率的调查。Hilmer等〔21〕对EFS进行改良，新的REFS更加适合于对急诊老年人进行预后评估。

2. 1. 3格罗宁根衰弱指标(GFI)GFI最初由Peters等〔22〕研发，用于评估居家和养老院老年人的衰弱情况。该量表有15个条目，包括3个维度，分别是躯体9题(行动能力、多种健康问题、躯体疲劳、视力、听力)，认知1题(认知功能)，心理社会5题(情感孤立、抑郁情绪和焦虑感)。GFI评分为0～15分，反映了从健壮到严重衰弱，大于4分，即被认为是衰弱患者，需要对其进行干预。该量表已验证具有评分者一致性信度(K-R20=0. 68)。Pol等〔23〕将该工具应用于血管术后衰弱与谵妄相关性的研究，结果显示GFI对于谵妄发生的受试者操作特征曲线下面积(AUC)为0. 7，衰弱程度也是术后谵妄发生的危险因素之一，GFI有助于血管术后谵妄高危人群的早期发现。

2. 2准则定义为基础的测量

2. 2. 1衰弱身体表型〔3〕包括5个身体状况指标，即自然体重下降、自诉疲惫感、走路速度缓慢、握力下降、身体活动量低，分别可用自评问卷和观察法进行评估。如果老年人存在的衰弱指标大于3项，即认为是衰弱人群。可用于社区及住院老年人衰弱情况的风险筛查和评价。

基于躯体衰弱表型的条目，很多研究者调整了测量方式和相关测量值后，使其更加本土化。Barreto等〔24〕研究将“体重下降”改为“体质指数(BMI)值”，Boyd等〔25〕研究是将“体重下降”改为当前体重比60岁时减轻了10%。该衰弱评估方法虽然未涉及心理、社会维度，但是多个不同时间长度(1～10年)的队列研究证明，衰弱身体表型对于社区65岁以上老年人ADL下降有较强的预测效度〔26〕。步速，活动量是预测能力最强的指标，其次是体重，下肢功能，平衡，肌肉力量等。衰弱表型法可以作为衰弱的操作性定义，而且使用相对灵活。Santos-Eggimann等〔27〕选择了衰弱表型作为统一的标准，进行欧洲10个国家中老年人群衰弱发生率的调查，结果显示南欧衰弱发生率高于北欧，与以往的其他研究结果一致。Chen等〔28〕应用衰弱表型在台湾社区进行的调查发现，65岁以上老年人中早期衰弱的发生率高达40. 0%。在研究老年人衰弱与其他健康相关问题时，衰弱表型也常常被使用。Theou等〔29〕将其用于衰弱、残疾和共病之间相互关系的研究，Lin等〔30〕将其用于衰弱与健康相关生活质量关系的研究。

2. 2. 2衰弱(FRAIL)量表FRAIL量表是2008年国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出的，适用于临床老年衰弱人群的筛查〔31〕。FRAIL问卷量表基于衰弱表型和衰弱指数(FI)的基础上，选取了医疗结局研究的36条目简表(SF-36)(FI)及关于疾病和体重下降的一些条目，形成了5项条目量表，每条1分，总分为0～5分，大于2分即为衰弱。5个条目包括疲惫(对于“过去一个月你是否感觉累”问题的答案是“经常”、“大部分时间”、“总是”)、耐力(独立上下10级台阶的能力受限)、行动力(独立行走100 m的能力受限)、疾病(患＞5种慢性病)、最近1年体重下降＞5%。该量表的预测效度在8 646名平均年龄77. 8岁的澳大利亚老年人群的队列研究中得到了验证〔31〕。结局指标为2002～2009年之间死亡的发生情况及2008年用Katz和Lawton量表来测量的残疾情况。衰弱得分＞4分相比得分0分的老年人发生死亡率高(HR=4. 52)，日常活动障碍发生率高(HR=6. 35)，验证了该量表的预测效度。

2. 3累积指数类评估工具

2. 3. 1 FI FI是2002年Mitnitski等〔32〕在“老年人累积健康缺陷”的概念上开发的衰弱测量工具，可以对衰弱度进行逐级描述，最初用于加拿大健康与衰老研究课题。该量表涵盖了70个可能的缺陷，例如症状、体征、实验室指标异常、疾病和残疾等，根据缺陷程度，每个问题可能是二分类或是三分类，即得分为(0，0. 33，0. 5，0. 67或1分)，最后将存在健康缺陷的数目除以被视为健康缺陷项目的总数目。该方法不关注单独某一项健康缺陷，而是从整体的角度进行衰弱描述，健康缺陷累积的越多，则个体越衰弱，出现健康危险的可能性就越大。

随着对衰弱问题的进一步理解，FI的建立只需要涵盖相应类别的条目，变量是选择后天获得的、与年龄相关、会给健康带来不良后果，且不会过早达到饱和的项目〔33〕。Pilotto等〔34〕在2 033例65岁以上住院老年患者中的调查发现，FI对于一个月后死亡发生的AUC为0. 738，一年后死亡发生的AUC为0. 729，说明该评估方法可以预测短期和长期的死亡发生。该法优点在于易理解，能通过统计推断得出极具特征性的结果，条目是临床检查的项目，预测能力强，但过于繁琐耗时，且在分析过程中对于数学统计学方法要求高，在临床实践中并不常用。常用于流行病学的大规模人群调查，用于人群整体的健康

状况评估〔35〕和预期寿命的计算〔36〕。

2. 3. 2临床衰弱水平量表(CFS)CFS是Rockwood等〔37〕在2005年加拿大全民健康与老龄化调查中开发的，对于70个月后老年人死亡发生有较高预测能力(AUC= 0. 7)。该量表属于等级评定量表，是临床医生在对老年人全面健康评估的基础上，根据老年人ADL和疾病程度进行的分级，级别为1～7级(或1～9级)，级别越高衰弱程度越重。该量表反映的是医生对老年患者较长时间的纵向观察和多次印象的综合，包含了评定人的主观解释和评价。在CFS的基础上，有台湾学者开发了电话版本的CFS量表，将评估的问题集中为日常生活活动能力(ADL和IADL)以及自评健康状况，可以快速便捷地对社区老年人的健康状况进行普查，反映早期衰弱情况，该方法在67名台湾社区老年居民中经过调查，验证具有评分者一致性信度(kappa系数=0. 684)，与衰弱表型的相关性较好〔38〕。

2. 4生物学标记物评估法通过建立生物模型，研究者〔39〕发现一些客观的生理生化指标对于预测不良结局有显著意义，可将这些指标用于衰弱的客观评价。如白细胞介素-6、C反应蛋白、D-二聚体、胰岛素样生长因子-1、趋化因子10等。

吴易谦〔40〕通过建立生物模型以验证氧化压力在衰弱致病机制中的作用时，发现腰臀比增高(r = 0. 22，P＜0. 05)、白蛋白下降(r=－0. 44，P＜0. 001)、高感度C反应蛋白增高(r = 0. 24，P＜0. 05)，血清8-羟基脱氧鸟苷增高(r = 0. 03，P＜0. 05)，与不同衰弱状况显著相关，提出整合这些生物学指标，可用于准确区分健康与衰弱的老年(敏感度=0. 96，特异度=0. 75)。

综上，目前已有较多的衰弱评估工具，但在应用时还存在以下待解决的问题。①关于衰弱的定义，国内外学者间存在争议，衰弱评估工具尚缺乏统一的金标准。②衰弱研究工具包括了衰弱筛查和评估，但在应用中存在着混用的情况，如衰弱表型既可用于社区居民筛查，也可用于住院老年患者的评估。③大多数工具的使用场所和对象没有明确界定，使研究者在选择工具时有一定的困难。因此，在选择时，要全面考虑测量的目的和评估工具的内容是否一致，是关注单一维度还是整体，还要考虑工具所描述的衰弱定义、概念基础、测量方法的临床可操作性等。

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〔2014-05-17修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者:郭桂芳(1960-)，女，博士，博士生导师，主要从事老年护理研究。

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5993-04;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 153

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R47