中老年足底筋膜炎及其康复训练研究进展

刘瑞莲 屈红林 (宜春学院体育科学研究所，江西 宜春 336000)

足底筋膜炎，又称作跖筋膜炎，比较典型的症状是晨起下床足部触地后或久坐后步行时出现剧烈疼痛，在行走数步后有所缓解，但步行距离过长或站立时间较久后，疼痛加剧，病情严重者在站立位休息时也有疼痛感。足底筋膜炎好发于40～70岁的中老年人，男女无明显差别。该疾病也多见于运动引起的足底筋膜的慢性损伤，其病因可能与经常长时间走路或健步走、登山、徒步旅行等活动密切相关，因为连续长时间行走，较容易引起足底慢性损伤，尤其是肥胖、长时间负重站立、扁平足、有骨刺生成等更容易发生，进而导致足底筋膜炎。另外，如高弓足和扁平足等足底畸形者也可诱发足底筋膜炎，高弓足患者在迈步时，当足跟着地至全足着地中期，因结构缺陷难以旋前而无法分散作用力;扁平足因距下关节过度旋前增加了足跟内侧部张力和跖筋膜载荷作用力，较容易造成跖筋膜负荷增加，诱发足底筋膜炎。以跑步动作为主的职业运动员和长期进行体育锻炼的人员患足底筋膜炎的比率较高，作为运动训练或体育锻炼引起的足底筋膜炎大多认为是因方法不正确、运动量过大或在过硬的地面上跑步或穿不合适的鞋子等引起〔1〕。临床上常表现为灼痛、抽动痛、刀割样疼痛、刺痛，严重者可长达几个月甚至几年，赤脚步行、上楼或负重行走时可加重。

1 足底筋膜炎的发病机制

目前对足底筋膜炎的发病机制，普遍认可的是足的生物力学机制异常诱发的无菌性炎症所致，尤其当足跟着地所承受较大力时，分散这一力的关键是足的旋前机制〔2〕。约有50%以上的患者足底并未见到明显炎症因子和炎症表现〔3〕。多数研究学者推测足底筋膜炎的发生与跖筋膜因反复牵拉过程中受到的微损伤和微撕裂有关或因继发性跖筋膜微撕裂和细小的出血，并在损伤处产生局部的无菌性炎症反应引起。也有学者依据“有限元模型”试验分析足底筋膜后部承担的最大张拉应力，认为这种高张力刺激是诱发足底筋膜炎最主要的力学因素，尤其是在足底筋膜承受了超过其生理限度范围以外的作用力时，这种反复长期的超负荷刺激将诱发其炎症过程，形成筋膜的退变、纤维化，并导致足底筋膜炎。

2 足底筋膜的结构及其作用

足底筋膜位于足底皮下脂肪组织深面，起源自跟骨跨足底至跖趾关节和邻近足趾之间以维持足弓。足底筋膜是致密坚韧很厚的筋膜，厚度2～4 mm，包括内侧带、中央带和外侧带三部分，中央带起自跟骨结节内侧突跖面，至于足前方变宽，并向前分为五支与足趾的屈肌纤维鞘，然后与跖趾关节的侧面融合，其深面为趾短屈肌，止于趾骨，为足底筋膜最厚，最强韧，受力也最大的部分。内侧带覆盖拇展肌，外侧带覆盖小趾展肌，内外侧带都较薄弱。在其外侧还有坚强的纤维带加强，纤维带起始于跟骨结节内侧突或外侧突，止于第5跖骨粗隆。足底筋膜的这三部分之间分别形成足底内外侧沟，足底内外侧动、静脉及神经皮支穿插通路，内侧沟较深，外侧沟较浅，两者均为脂肪组织充填〔4〕。

足跟着地时承担着超越体重2～3倍的较大作用力，该作用力主要依靠足的旋前机制来分散。足的旋前与旋后对足的功能至关重要，由于足底承受的主要载荷是通过较为特殊的解剖结构，并以非常精细的连续运动方式来实现，因此，在正常行进步态中，从足跟着地时的旋前肌力经由全足着地中期再到足趾离地时的旋后肌力，足底筋膜经历了由松弛到紧张的交替变换状态〔5〕。在整个步态周期中，全足着地中期跖筋膜张力开始增加，向前迈步至足趾背伸并离开地面时达到最高峰。在这一过程中，紧张的跖筋膜就像弓弦维系着呈拱形排列的足部骨骼。从结构上来看，足底筋膜隶属于维系足底纵弓的重要静态结构，而纵弓上的作用力绝大部分由足底筋膜承受，跟骨结节内侧突起点处承受着最大的牵拉作用力〔6〕。异常的关节作用力使步态周期中的旋前肌力延长，并变换了原来的受力结构，主要以足底关节囊或韧带承受。当足底筋膜承担超过自身生理限度的作用力工作时，这种长时间的反复超负荷运动将诱发炎症过程，形成退变、纤维化，导致足底筋膜炎。

3 足底筋膜炎康复治疗研究进展

从目前的研究来看，治疗足底筋膜炎的方法主要在于传统保守治疗、手术治疗，有学者〔7〕提出冲击波在治疗足底筋膜炎病症方面有较好的效果。保守治疗主要是通过冰敷、夜间夹板、功能锻炼、皮质类固醇注射等缓解病情，但从其疗效来看效果并不十分有效，尽管手术治疗效果较好，但由于其损伤性，昂贵的费用，恢复期较长等被众多患者不愿接受。相对于手术治疗，冲击波治疗慢性足底筋膜炎的机制尚不清楚，但以其无创、安全、方便快捷、显效快的治疗方式，逐渐从最初应用于泌尿系统结石的碎石治疗到慢性足底筋膜炎的治疗〔8，9〕。

3．1 足底筋膜炎的物理疗法

3．1．1 冲击波治疗老年性足底筋膜炎 冲击波冲击力可以击穿玻璃，损伤耳鼓膜，这种较强波能的机械性脉冲压强可在短时间内给出多个阵波面。一方面，冲击波用于治疗慢性筋膜炎的主要作用可能与刺激血液循环增加、促进局部血管扩张和新成骨细胞的生成、帮助肌腱恢复、并使损伤局部释放P物质、起到止痛作用等有关;另一方面，冲击波可以释放抑制其活化作用的介质、激活防护细胞，起到抗活化作用，同时增强刺激神经纤维，破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传递，阻止疼痛刺激的增加，加强止痛效果。此外，冲击波能有效改善局部区域的新陈代谢，松解并减轻钙沉积，有利于机体的吸收，减轻局部的炎症反应，消除水肿，提高肌组织的机械负荷〔10〕。陈葵好等〔11〕采用HKSW-O冲击波治疗机对268例足底筋膜炎患者按照工作电压为8～10 kV、冲击波频率为60次/min，时间为15 min的标准进行治疗，治疗后的患者普遍认为疼痛明显减轻，功能也得到明显的改善，明显改善和治愈率高达98．1%，冲击波治疗慢性足底筋膜炎的治疗效果确切。

方建辉等〔12〕实验结果显示采用聚焦式体外冲击波治疗运动员慢性足底筋膜炎具有显著性效果。也有研究对比了放散状与聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎的疗效，两种方式均对足底筋膜炎的治疗有良好的作用，其中放散状冲击波在短期4 w内的疗效较聚焦状冲击波显效快，但远期12 w的疗效两者无明显差异〔13〕。王俊华等〔14〕观察显示体外冲击波和电针对慢性足底筋膜炎均有临床疗效，而且联合治疗方法明显优于单一治疗，具有近期及远期疗效方面的共同优势。刘春龙等〔15～17〕研究显示体外冲击波对足底筋膜炎的短长期具有较好的疗效。

3．1．2 半导体激光与超短波治疗足底筋膜炎 半导体激光与超短波应用于该疾病的治疗均有着良好的效果。半导体激光对机体组织的穿透力很强，在治疗时主要依靠光化学、热、机械作用力和电磁波等综合效应，与机体生物分子相互作用，对机体产生较强刺激和调节作用，改善局部血液循环，增进新陈代谢，促进血管扩张，刺激血液循环，恢复足底软组织痉挛引起的缺氧状态，使炎症浸润进而被吸收。另据有关报道，半导体激光和超短波治疗可以根据不同组织细胞对波长的反应选择不同波长的激光束进行治疗，其作用可激活机体内啡肽，使脑内神经递质水平发生改变，损伤局部释放P物质及降低五羟色胺的含量，起到止痛作用。

超短波的电场作用使炎性过程的治疗在体内的电介质成分导电发生位移电流，增加组织中的离子、微粒及偶极子之间的摩擦，促使局部组织的成分交换〔19〕;中等剂量的超短波还可以升高组织温度，使血管扩张，血流速度加快，加强了组织供氧及组织细胞通透性，加快清除代谢废物中致痛及诱发炎症化学物质，促进炎性渗出物的吸收，增强与血管再生有关的内皮细胞型酶类和生长因子，促进新的血管生成，进一步促进局部软组织的愈合，进而达到治疗的目的。

3．1．3 其他物理疗法 包括适当的休息，胶布固定、冰敷、矫形垫、牵伸、理疗等。胶布固定主要暂时性支持纵弓，有效控制足跟的外翻，维持距下关节于中立位，改变足跟着地部位。局部的冰敷特别适用于剧烈运动后的疼痛期，其治疗效果较好，一般冰敷20～30 min。使用矫形垫常与胶布固定配合使用，运用时应根据患足不同的生物力学异常状态特制相应的矫形垫，如楔形垫垫高前足或后足的不同部位，有助于控制足的异常旋前，避免跖筋膜及肌肉止点处的过度牵拉;足跟处垫付海绵材料可增加吸收震荡的能力等。

3．2 足底筋膜炎的中西医学疗法

3．2．1 足底筋膜炎的西医疗法 一般对于足底筋膜炎急性病例多采用注射非甾体抗炎药，时间为2～3 w，但这一疗法对于慢性顽固性足底筋膜炎引起的疼痛疗效不佳。对于手术疗法可以采用跖筋膜切断术、神经切断术、神经松解术、跟骨骨刺咬除术、跟骨减压术或微创性手术等。在慢性足底筋膜炎疼痛期可采用封闭药物醋酸曲安奈德注射液暂时阻断局部神经传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，从而缓解疼痛感;盐酸利多卡因可有效改善局部组织营养，降低炎症渗出，促进足部的血液循环，达到止痛、消炎和松解粘连的目的。

3．2．2 足底筋膜炎的中医疗法 中医学认为，足底筋膜炎的病因为肾虚正气不足，寒湿为患。足居下，多受寒湿，肾脏阴阳的虚损常导致正气不足，寒湿之入，凝滞于下，筋脉瘀滞，瘀血内阻，多因不通而痛〔20〕。治疗时可采用中药熏洗，通过加热熏洗和热敷的热效应和药物作用，扩张局部毛细血管，加速血液循环，使药物直达病灶〔21〕。所采用的中医疗法有膏药贴剂，热汤外洗等方法，所用中药有乌梅、川芎、鲜苍洱叶、夏枯草、海桐皮、花椒、归尾、透骨草、红花、白芷等，可根据不同的药物配伍在医师指导下进行配比用药，但应以消炎、镇痛、活血化瘀、通经走络、开窍透骨、祛风散寒等功效为主施治。

4 足底筋膜炎康复训练

4．1 足底按摩运动促进慢性足底筋膜炎的康复 足底筋膜炎患者在按摩时，用拇指指腹上下按压脚掌前后端的足底筋膜，按压时感觉到足底发酸即可，每天可操作2～3次，每次2～3 min。按摩一方面能使患者足底筋膜中变性的胶状基质转化为正常的液态基质，同时可分离、松解粘连的软组织，恢复肌纤维的弹性，使紧张或痉挛的肌肉充分拉长，帮助其解除紧张性痉挛;另一方面促进其血液循环，加速血液流动，使血管扩张。杨扬等〔22〕分析了阳性激发点按摩治疗慢性足底筋膜炎疗效，研究结果显示采取阳性激发点按压为主，配合足底筋膜、跟腱的推揉、牵拉及经穴轻按揉手法的按摩推拿能快速缓解患者足底疼痛，改善步行姿态，具有良好的临床效果，且起效较快，疼痛缓解明显，操作方法简便。

4．2 足底筋膜与屈肌牵拉运动促进足底筋膜炎的康复 足底筋膜的伸展运动相比于跟腱的伸展运动，在第8周时其症状缓解更为明显〔23，24〕。做伸展运动牵拉跟腱和足弓时，可以采取靠墙将上臂向前张开至肩膀高度，弯曲一侧膝盖抵住墙壁用力推，同时使另一膝盖保持伸直，在弯曲膝盖向前时，使脚后跟平贴地面，当感觉跟腱和脚弓有较强拉张时，保持约10 s，然后放松、直立、稍作休息后，再重复这一动作，若两侧足底均出现足底筋膜炎时，应交替进行，使每侧足跟重复20次;或者向前靠近柜台或墙面，缓慢下蹲，保持两脚后跟紧贴地面，当感觉跟腱和足弓即将抬起并离开地面，肌肉充分拉张时，保持这一姿势约10 s，然后直立，稍作休息，再重复以上动作，约20次，亦可使跟腱和足弓肌组织被动牵拉，松解粘连组织〔25〕。牵拉时，也可以双手扶墙，采用双脚弓箭步姿势，后脚整个脚掌用力蹬地，待足底部完全伸展后保持10 s后恢复正常位置，稍休息后再进行弓箭步蹬地动作，重复12～20次。

足底筋膜和屈肌在牵拉运动时，可一手固定脚跟，另一手紧握脚趾，将脚趾用力往上扳直至筋膜有被拉扯感觉，停留10 s再放松，如此重复10次。也可采用毛巾辅助牵拉足底筋膜的方法，在操作时，膝盖伸直，用一条毛巾置于脚掌前端，双手分别紧握毛巾两侧，用力向内牵拉，待筋膜感觉到被动拉扯为止，保持此姿势10 s后放松，然后上述动作重复10次〔26〕。这些牵拉运动动作既可以舒缓筋膜紧绷状态，又可以增加筋膜弹性，提高足底筋膜的作用力。有条件的患者，可以在每日行走活动前进行足底的康复训练，即患者取坐位，将患足疼痛部位踏在注满热水(水温不宜过烫)的塑料瓶上，来回滚动10～15 min后，再牵拉足底筋膜和足底屈肌，维持最大伸展位不少于15 s，训练时以足跟部位不产生明显的疼痛为宜。采取足底康复训练治疗足底筋膜炎的治疗组要比对照组治疗效果明显〔27，28〕。

4．3 牵拉训练联合其他途径治疗慢性足底筋膜炎 吴春薇等〔29〕采用牵拉训练联合脉冲超声波治疗足底筋膜炎的作用方面与单纯进行牵拉组进行对比，结果显示虽然两组晨痛及行动障碍在治疗前、治疗后及3个月内其效果均有所改善，但牵拉训练联合超声波组的服药人数明显减少，说明牵拉训练联合脉冲超声波能较单纯牵拉训练组的效率更佳。足内在肌、足底筋膜炎及小腿后肌群的牵拉训练对筋膜炎具有良好效果，超声波止痛被认为是最常用的治疗方法之一〔30～33〕。

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