深低温停循环三分支主动脉弓覆膜支架植入治疗老年急性A型主动脉夹层的疗效

陈宏伟 陈良万 戴小福 (福建医科大学附属泉州第一医院心血管外科，福建 泉州 362000)

Stanford A型主动脉夹层是一种灾难性疾病。一旦确诊，原则上应急诊手术治疗，且应以外科手术为主或进行杂交手术治疗，目的是防止主动破裂致大出血导致死亡。老年急性A型主动脉夹层病人较中青年更为凶险，采用何种措施，才能降低病人的死亡率和术后并发症发生率，成为主动脉外科的一个重要课题。本文总结老年急性Stanford A型主动脉夹层病例的治疗，都在全麻深低温停循环选择性脑灌注下接受三分支主动脉弓覆膜支架手术治疗并取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年2月至2011年12月，夹层累及主动脉弓的Stanford A型主动脉患者16例，其中男12例，女4例，年龄60～73〔平均(64.25±4.49)〕岁。12例有高血压病史，有7例不规则服降压药，血压控制不良，2例从未服用降压药物，仅3例血压控制较好。合并主动脉瓣关闭不全返流Ⅱ～Ⅲ度7例，主动脉瓣关闭不全返流Ⅳ度1例。全部病例术前都行心脏彩超、经CT或磁共振血管造影(MRA)检查证实为A型主动脉夹层。

1.2材料 手术所采用北京裕恒佳科技有限公司提供的三分支主动脉弓覆膜支架。支架血管由镍钛记忆金属支架外覆聚乙烯纤维血管材料构成。

1.3术前准备 病人诊断明确后常规吸氧、平稳控制血压、降心率、镇痛、通便等对症支持治疗。术前检查简化，尽量缩短手术前准备时间。

1.4手术方法 全组均在静脉复合全身麻醉，深低温停循环下手术。行腋动脉插管并固定;取胸骨正中切口，常规建立体外循环，右心插腔房管(留出右心耳作内引流术)，经右上肺静脉插管行左心引流;降温，鼻咽温降至28℃左右时，在靠近头臂干位置阻断升主动脉后继续降温。切开升主动脉，经左、右冠状动脉开口灌注4∶1高钾冷氧合血冷血心脏停搏液保护心肌，灌停心脏。先处理近心端，根据夹层累及范围主动脉窦、瓣环以及瓣叶情况选择相应的术式(Bentall’s手术、David’s手术、Wheat’s手术)。继续降温至鼻咽温18℃ ～20℃时，头取低位20°～30°，于无名动脉远端阻断、降低流量至停循环，经右侧锁骨下动脉行选择性脑灌注，灌注流量为 10～15 ml·kg－1·min－1;开放升主动脉阻断钳，探查主动脉弓部及弓降部情况，在距无名动脉开口1～2 cm处横行切开主动脉前壁，保留部分后壁，明确真假腔后，选用与之相匹配的三分支主动脉弓覆膜支架置于对应动脉真腔内，依次释放三分支主动脉弓覆膜支架，使支架与血管壁紧密贴合、落位满意。支架完全释放后解除无名动脉阻断，见血液从支架内流出，且支架外无明显血流，证明支架在真腔内，直径大小合适。同时行右侧腋动脉及左侧颈总动脉持续进行双侧脑灌注，灌注流量为10～15 ml·kg－1·min－1。将主动脉断端和腔内主干支架血管近端无支架的人造血管一道与升主动脉人造血管远端行三明治式端端吻合。吻合完毕，行升主动插管，停右腋动脉供血改为经升主动脉供血，排气后恢复体外循环并复温，恢复心肌血供，心脏复苏，复温过程中常规予以超滤。辅助循环达标后停机，连续缝合原血管壁加自体心包包裹人工血管并与右心耳做吻合，连同主动脉壁行内引流术，鱼精蛋白中和肝素，输入血小板、冷沉淀等，不关心包，彻底止血后放置心包、纵隔引流管，逐层关胸。

1.5术后监护 患者术后入ICU实时监测心电图、中心静脉压、动脉血压、胸腔、心包和纵隔引流液量、尿液量、体温等。

1.6术后治疗 应用机械通气，直至病情稳定后脱机。术毕常规应用血管活性药、脱水剂，予维持电解质、纠正酸碱平衡、营养支持及对症治疗。老年人的血管弹性差，对血容量变化较为敏感，需根据动脉血压、中心静脉压及尿量，进行补充血容量并及时调整血管活性药剂量，利尿以适当维持液体负平衡。对术前存在高血压的老年患者，术后早期血压应维持在相对较高水平，以保证肾脏灌注，特别是对并存肾功能不全的患者。

2结果

全组无手术死亡，所有患者术中都顺利植入三分支主动脉弓覆膜支架，无二次开胸止血病例。16例患者中行升主动脉人造血管置换+三分支主动脉弓覆膜支架植入4例;单纯行三分支主动脉弓覆膜支架植入1例;行主动脉根部重建+升主动脉人造血管置换+三分支主动脉弓覆膜支架植入6例;BENtALL+三分支主动脉弓覆膜支架术植入5例(含同期冠脉旁路移植术1例)。本组病人体外循环时间(181.88±26.51)min，心肌阻断时间(81.69±14.58)min，停循环时间(8.75±7.04)min，选择性脑灌注时间(35.19±5.89)min。术后胸腔及心包积液引流量(812.19±357.29)ml。术中探查发现:内膜原发破口位于升主动脉者12例，位于弓部者3例，位于左锁骨下动脉开口远端逆行剥离形成Stanford A主动脉夹层1例。本组住院期间死亡1例，为术后急性肾功能衰竭。1例术后并发暂时性神经系统功能障碍。本组15例患者定期门诊及电话随访，无需要再次手术和出院后死亡病例，心功能Ⅰ～Ⅱ级，恢复正常生活。出院3～6个月复查主动脉增强血管CT(CTA)均提示所有植入的主干支架及其分支血管支架血管通畅、无扭曲和狭窄，主动脉弓和胸降主动脉假腔见部分血栓形成。

3讨论

随着社会人口老龄化，老年主动脉夹层患者明显增多。老年急性主动脉夹层是临床上最复杂、最危险的心血管疾病之一〔1〕。老年急性A型主动脉夹层已成为最严重的心血管疾病之一。男、女发病率之比约3.8∶1〔2〕，本组病人为3∶1。主动脉夹层在人群中发病率随年龄的增加而上升，高血压是老年人主动脉夹层形成最重要的危险因子之一，但高血压的控制及治疗现状却不容乐观，患者对高血压的知晓率及治疗的依从较差，加强高血压病人的健康教育，积极控制血压对减少老年人主动脉夹层形成有重要意义。

老年主动脉夹层临床表现复杂，较不典型，容易误诊。本文认为低血压、无胸痛并不能排除老年主动脉夹层，行CTA和UCG是早期诊断老年主动脉夹的关键。CTA、磁共振扫描(MRI)、UCG是主动脉夹层主要确诊手段，CTA与MRI能清晰显示夹层破口的位置、夹层分离的范围及远端血供情况，但MRI不适用于危重的急性夹层患者。本组患者术前全部经主动脉CTA或MRI检查后确诊，并对夹层作出重要评估，包括主动脉夹层初始破口、继发破口的位置、累及的范围，真腔和假腔的直径，主动脉分支血管受累情况。行经胸或经食管UCG评估是否有主动脉瓣反流、心包积液以左心功能。

急性A型主动脉夹层往往病变范围广泛，急性主动脉夹层患者可猝死或在几小时至几天内死亡，早期死亡的主要原因是主动脉夹层破裂致命性大出血或重要器官供血动脉的阻塞〔3〕。对于急性A型主动脉夹层，由于其高死亡率，应该尽早采取外科手术干预，已经达成专家共识。老年A型主动脉夹层患者常常合并急性肾衰竭、急性左心衰、脑部供血不足或伴有短暂性意识丧失等手术的高危因素，特别是存在多脏器缺血表现时，应该缩短术前准备时间，尽早手术治疗，原则上以抢救生命为主。术前有脑部供血不足或伴有短暂性意识丧失并不能视为手术禁忌证，若能在6 h内恢复有效的脑缺血再灌注，则可最大限度争取神经细胞存活、减少脑细胞死亡，即使超过6 h时间窗的治疗，也可以使部分神经功能得到恢复〔4〕。

切除所有夹层累及血管，行人工血管替换，是治疗主动脉夹层的基本原则。但对于老年Stanford A型主动脉夹层，升主动脉及主动脉弓置换后，再替换胸降主动脉及腹主动脉，手术难度极大，术后各种并发症及病死率较中、青年患者显著升高。因此，如何以相对简单的术式将病变的动脉切除，封闭破口，重建主动脉通道，取得良好疗效是老年A型主动脉夹层的外科治疗的另一重要原则。

本组病人根据以下原则选择术式:主动脉夹层累及主动脉瓣，主动脉瓣不能修复，但是窦部能成形者选择Wheat手术;主动脉夹层累及冠状动脉和造成严重主动脉瓣关闭不全者用Bentall手术;主动脉夹层累及主动脉瓣，主动脉瓣叶质量尚可，窦部可成形修复者采用David手术。本文主张应尽可能行主动脉瓣成形保留自身主动脉瓣，这样可以简化操作，减少手术创伤，避免因终生抗凝而导致假腔血栓形成时间延长;还可提高老年主动脉夹患者的远期生活质量。

孙立忠等〔5〕开发了“支架象鼻”手术(孙氏手术，SUN’S Procedure)，这种方法融合了外科治疗和介入治疗的优点，同时避免它们的缺点。应用四分支人工血管行“主动脉弓部替换+支架象鼻术”是治疗Stanford A型夹层弓部病变的最有效方法，也是Stanford A型夹层弓部处理的“标准术式”〔6〕。该术式效果是肯定的，但是手术操作复杂，难度大，对老年A型主动脉夹层患者围术期并发症和死亡率也是较高的。深低温停循环三分支主动脉弓覆膜支架植入适合于大多数累及主动脉弓的A型主动脉夹层，特别是急性老年患者。本文认为老年A型夹层累及主动脉弓或左锁骨下动脉远端者，升主动脉人造血管替换加三分支主动脉弓覆膜支架植入术是最佳手术方法。本术式有以下三个优点:(1)扩大了夹层假腔闭合范围、三分支主动脉弓覆膜支架吸取了四分支支架“象鼻”术的优点〔7〕，进一步将覆膜支架修复范围扩展到主动脉弓。(2)本术式减少了传统手术弓部三分支的三个吻合口，不用游离主动脉弓及分支血管，避免了游离弓及分支血管时夹层破裂及喉返神经损伤风险，大大简化主动脉弓部手术操作。(3)明显缩短手术、体外循环时间，降低出血风险。老年主动脉夹层患者多存在主动脉壁病变，血管壁水肿，组织脆弱且常有钙化，止血极其困难，其中吻合口后壁出血最为凶险，本术式无需游离主动脉弓及其分支血管，避免了传统手术弓部三分支的三个吻合口，并且将弓降部深在的吻合口改在了升主动脉，易于吻合，同时可方便地利用主动脉壁完全包裹人工血管及远近端吻合口，结合主动脉右心房分流技术，基本可解决老年A型夹层夹层术后大出血问题。

老年A型患者的主动脉壁弹性较差，常有钙化，选择合适大小三分支主动脉弓覆膜支架植入真腔最大限度减少对主动脉壁的损伤同时扩张真腔挤压假腔，促使假腔内血栓形成以保证主体支架及分支支架血管植入的通畅，是手术成败的关键。支架的选择根据术前CTA(或MRI)测量的数据结合术中管道探子测量所得的主动脉弓近、远端直径和主动脉弓上三分支血管直径，选择比相应动脉直径大约10%的三分支主动脉弓覆膜支架。三分支主动脉弓覆膜支架术中置入过程中操作应细心、轻柔，避免损伤内膜〔8〕。对老年患者主动脉三分支主动脉弓覆膜支架直视植入过程中，操作较年轻患者更需细心、轻柔，认真识别主动脉弓及其分支血管、近端胸降主动脉真腔、假腔开口，以确保支架植入真腔。支架释放后检查支架是否完全展开，主体支架及分支支架血管植入后是否通畅，若未完全展开可利用扩张器进行支架血管全程扩张，使支架与血管壁紧密贴合。

1例为死于术后肾功能衰竭。本病人长期高血压控制不良，术前夹层累及肾动脉肾功能受损，虽术中采取超滤，术后床旁血液透析治疗，肾衰进行性加重，合并多脏器功能衰竭而死亡。可能与病人发病至送到医院的时间较长，贻误手术时机有关，此时肾缺血时间太长肾功能损害不可逆。神经系统并发症是A型主动脉夹层传统手术后最常见的并发症，一过性脑功能紊乱占多数〔9〕，其次是脊髓损伤和脑梗死。老年患者术后更易发生神经系统并发症，这可能与老年人对长时间体外循环转流，深低温停循环，短期的脑部低灌注等造成缺血及再灌注损伤耐受性较差，以及术中动脉硬化斑块脱落进入脑循环和手术阻断脊髓血供等多因素有关。主动脉弓部手术时的脑保护技术是减少脑卒中和暂时性或永久性神经功能损害的关键措施〔10〕。近年来采用右腋动脉插管，深低温停循环技术，选择性脑灌注以及术中采用分支血管灌注等保护措施，神经系统并发症包括一过性脑功能紊乱，脊髓缺血和脑梗死的发生率与先前的报道相比显著下降〔8〕。本文的经验是:本术式明缩短主动脉弓降部操作时间、体外循环阻断时间及深低温停循环时间，在此基础上老年急性A型夹层采用双侧选择性脑灌注技术，可以很好地降低神经系统并发症的发生。深低温的降温过程要平缓，一般用1 h左右将鼻温降到18℃ ～20℃后停循环，同时持续进行双侧选择性脑灌注。复温过程同样需要平缓，复温太快易导致脑部损伤。当混合静脉血氧饱和度(SvO2)达到75%时再开始逐步复温，保障机体氧的供应与需求平衡，复温过程应避免血压波动过大，血液与水的温差应＜10℃，这样神经系统保护作用更佳。

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