何庆勇副主任医师应用经方治疗心肾综合征的经验*

2015-01-25米齐悦指导何庆勇

中国中医急症 2015年7期

关键词：方证猪苓防己

米齐悦指导何庆勇

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

·专家经验·

何庆勇副主任医师应用经方治疗心肾综合征的经验*

米齐悦1，2△指导何庆勇1

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

心肾综合征经方方证何庆勇危重病

心肾综合征指心及肾脏中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。随着慢性肾衰竭及慢性心力衰竭的发病率逐渐增加，心肾综合征的发病及死亡率日益增加，其预后极差，治疗困难，为临床危重病［1］。经方久经临证考验而疗效不衰，其不仅理法思路缜密，且组方法度严谨，药简效宏，采用经方治疗当是心肾综合征的突破所在。何庆勇副主任医师为中国中医科学院广安门医院心内科重症监护病房专科医师，擅用经方治疗危重病。何师认为中医治疗心肾综合征疗效的源头在于经方，提出在辨证施治中当以六经辨证为纲，抓主症而求方证对应，重视经方活用。何师在临床施治中多根据方证采用大柴胡汤、猪苓汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、真武汤、泽泻汤等经方治疗，屡获良效。笔者有幸跟随何师学习，每观其临证应用经方治疗心肾综合征疗效颇验，略述其经验如下，以享同道。

1 从六经立法辨治心肾综合征

Ronco等根据发病的急慢性及心肾之间的复杂因果关系，将心肾综合征分为5个亚型，即Ⅰ型急性心肾综合征、Ⅱ型慢性心肾综合征、Ⅲ急性心肾综合征、Ⅳ慢性心肾综合征、Ⅴ继发性心肾综合征［2］。现代医学对心肾综合征的基础治疗以利尿剂为主，辅以改善患者预后的药物，紧急情况下可行肾脏替代治疗。虽然，积极治疗可挽救患者的生命，但心肾综合征患者往往长期存在心、肾功能衰竭、利尿剂抵抗等病理基础使得疗效有限。心肾综合征可归属于中医学 “水肿”“喘证”“癃闭”“痰饮”等范畴。大多医家认为心肾综合征的病机以心肾阳虚为主，阳（气）虚血液运行无力，日久致血脉瘀阻，水无所主，致水气凌心，而变生诸症［3-5］。何师体会到本病病机复杂，不仅涉及心肾，更与肝气郁滞，胃肠壅滞，脾失健运有关，在治疗中提倡从六经辨治出发，寻方证对应之法。

2 经方治疗心肾综合征的经验

何师根据自己方证研究体会及临床应用经方经验，提出在疑难及危重病的治疗中，当以六经辨证为纲，抓主症求方证，重视经方活用［6-13］。何师认为心肾综合征涉及多经病变，其中以少阳、少阴、阳明为多，临证常采用大柴胡汤、猪苓汤、木防己汤、真武汤、泽泻汤等治疗。

2.1 六经辨证为纲何师认为在错综繁杂的临床表现中，当选择一种即可囊括病机又简便易施的辨治方法，提出遵仲景六经辨证之法，以先确定病性病位抓病证要旨，即执六经之牛耳而统百病，有是证而归是经。根据每经提出的提纲脉证，可快速辨所在之经。

心肾综合征患者临床上多见口渴欲饮，口苦，目眩，动则喘憋，胃脘满痛，四肢厥冷，精神萎靡，全身或双下肢水肿，小便少，大便干，舌苔黄燥或焦裂，脉微细无力或沉实等症状。据相关提纲证条文：如论少阳病诉“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；而少阴病为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；若阳明病则“阳明之为病，胃家实是也”。则见口苦、咽干、目眩者便知为少阳经病变，而精神不振、脉微弱无力则属少阴经为病，若腹满硬痛、大便干、舌苔黄燥、脉沉实者则为腑气不通所致，病在阳明。何师通过对心肾综合征的临床脉证的归纳，发现其多符合少阳、少阴、阳明经病，提出当从少阳、少阴、阳明病角度论治心肾综合征。何师提出应用六经辨治的关键在于明确六经的脉证，亦当重视六经脏腑的病理病证，因临床症状表现复杂，往往不可能一概而全，多兼合他经或出现不典型的症状，只有抓住病变本质，才能将六经辨证真正应用到临床中去。

2.2 抓主症求方证方证就是方剂的主治依据，和方剂对应的不仅仅是病机，更是病机大原则之下的具体症状和体征，因为后者才能更准确地指出用方的关键点［14］。仲景将前人临床应用较为成熟的方剂与较为固定的病证表现之间的特殊对应关系以113方方证形式固定下来，大道至简，注重实效。即张仲景所言：“病皆与方相应者乃服之”，何师认为方证对应是临证取效的关键，而准确提炼主症是方证对应的核心。

经方之证的组合是非常严密的，脉证变化与方药之间亦具很强的对应关系，甚至是达到了量化的水准，如何在繁杂的病证中确定主症有赖于对经方的深度认识及临证的细心体悟。何师在心肾综合征的治疗过程中发现，患者多出现口干欲饮，眩晕，心悸，胸闷气喘，胃脘部胀满，面色黧黑，食欲差，心烦失眠，全身或双下肢水肿，小便不利，大便干结或腹泻等症状。参之《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》“按之心下满痛者……宜大柴胡汤”；《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”及“少阴病……心烦不得眠者，猪苓汤主之”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“膈间支饮，其人咳满，心下痞坚，面色黧黑……木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”及“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。诸条文可见，心肾综合征者多符合大柴胡汤、猪苓汤、木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、真武汤、泽泻汤证。何师结合临床治疗心肾综合征体会到大柴胡汤的主症是口苦，胃脘部满痛拒按，大便干结；木防己汤主症为心下痞坚，颜面黧黑，脉沉紧；猪苓汤的主症即口渴欲饮，水肿或小便不利，心烦不眠，舌红少苔；真武汤的主症是心悸，头眩，畏寒，振振欲擗地，小便不利；泽泻汤的主症为眩晕，舌胖大。临证根据上述症状对应方剂，便可执简驭繁，使方证相应。

2.3 重视经方活用徐灵胎曾言 “盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣”。何师认为经方应用的要点在于以病机统病，根据病机叠方。心肾综合征患者多迭经各种西医治疗方案，其病机复杂，涉及多经病变，所辨之证涉及多方，故采用两方或多方叠用，既能囊括病机又可周全患者所苦之症［15-16］。如症见胃脘部满痛、口渴欲饮、心烦不眠、小便不利、大便干结者，则符合少阳与阳明合并之大柴胡汤证又兼有少阴阴虚、水热互结的猪苓汤证，故可采用大柴胡汤合猪苓汤施治；或症见口苦、头目眩晕、胸闷喘憋、腹部胀满、面色黧黑者可选用大柴胡汤合木防己汤辨治。

何师认为经方活用的另一个要点在于药量，虽不必尽效仲景之药量但一定要遵守药量配比。如大柴胡汤原方中用柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两，临床应用时柴胡剂量应大于黄芩、芍药的量；而猪苓汤应严格按照《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》所载，方中各药剂量相同或接近；木防己汤当符合原方比例，尽量接近木防己∶桂枝∶人参是3∶2∶4的关系。又据真武汤“茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜（切）三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）”可知方中茯苓、芍药、白术、生姜比例相近，且需较大剂量。而泽泻汤原方“泽泻五两，白术二两”，即泽泻∶白术比例最好为5∶2。

3 典型医案

患某，女性，76岁，初诊日期：2014年7月30日。主诉：间断胸闷30余年，喘憋伴水肿2年，加重2 d。刻下症：心悸、胸骨后闷痛，喘憋不能平卧，双下肢及腰骶部重度可凹性水肿，自觉寒热交替发作，以发热为多，腹部胀满，口干口苦，欲饮水，心烦失眠，纳差，小便量少，夜尿每晚5～6次，大便偏干。曾在急诊接受利尿剂治疗2 d，效果不佳。既往史：慢性支气管炎10余年。查体：BP 102/71 mmHg，体型偏胖，精神萎靡，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率99次/min，心律不齐，叩诊心界扩大，腹膨隆，有压痛、未触及实质性包块，双下肢及腰骶部重度可凹形水肿。舌红苔黄腻有裂纹，脉弦滑。辅助检查如下。血常规：血红蛋白（HGB）97 g/L，全血肌钙蛋白I（CTNI）0.094 μg/L，氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP）17684P g/mL。生化：肌酐（Cr）114.2 μmol/L，尿素氮（BUN）10.3 mmol/L，尿酸（UA）559 μmol/L。超声心动图：EF 29%，节段性室壁运动异常，全心大，二尖瓣退变并反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左心功能减低。胸片：双肺瘀血，双下肺炎症，心包积液，主动脉硬化。心电图：心房颤动，完全右束支传导阻滞，室性早搏。西医诊断：心肾综合征Ⅱ型。中医诊断：喘证，水肿，辨为少阳阳明合病，兼少阴阴虚、水热互结。治以大柴胡汤合猪苓汤：柴胡24 g，白芍9 g，生大黄6 g（后下），枳实12 g，黄芩9 g，法半夏12 g，生姜15 g，大枣12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，阿胶珠15 g，滑石块15 g，7剂，水煎服。服药1剂后患者胸闷不适、喘憋明显减轻，腹部胀感缓解，排大便顺畅，小便量可。3剂后，患者双下肢及腰骶部水肿基本消退，腹部胀感消失，二便可，口干口苦症状改善，寒热交替症状有所缓解，纳增，夜间可间断平卧入睡。效不更方，守上方继进7剂。复查：血常规HGB 112 g/L；BNP 3712P g/mL。生化：Cr 96 μmol/l，BUN 6.8 mmol/L，UA 393 μmol/l。随诊2个月，患者病情稳定。

按语：本案采用六经辨证，参之四诊资料，辨证为少阳阳明合病，兼少阴阴虚、水热互结，方用大柴胡汤合猪苓汤。据患者心烦失眠，口渴欲饮，自觉发热，腹部胀满、拒按，并且按之无实质性包块，小便量少，大便偏干等症状，符合大柴胡汤证及猪苓汤证。临证以大柴胡汤合猪苓汤原方施治，则方证相应，患者服药1剂后已明显感诸症状缓解。

何师认为大柴胡汤有通腑之功，对于心肾综合征患者，水液潴留为病之所最苦，而往往利尿剂效果不佳，用通腑之法可使一部分水液及废物从大肠而出，既能改善水肿症状有可减轻肾脏利尿的负担。本例患者经由利尿剂治疗后效果不佳，阴液已伤而水湿未除又变生水热之邪，符合猪苓汤少阴阴虚、水热互结的病机。何师在临床治疗中发现，心肾综合征患者多出现利尿剂抵抗，而猪苓汤中有阿胶，其为血肉有形之品，富含蛋白质，可一定程度上起到提高胶体渗透压的作用，能够改善患者利尿剂抵抗。

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