经方临证应用举隅*

2015-01-25佳史爱武

中国中医急症 2015年7期

关键词：五物经方附子

沈佳史爱武

（1.江苏省第二中医院，江苏南京 210017；江苏省南京市妇幼保健院，江苏南京210004）

经方临证应用举隅*

沈佳1史爱武2△

（1.江苏省第二中医院，江苏南京 210017；江苏省南京市妇幼保健院，江苏南京210004）

经方临证小半夏加茯苓汤五苓散金匮肾气丸厚朴生姜半夏甘草人参汤黄芪桂枝五物汤

《伤寒论》、《金匮要略》诸方，以其配伍合理、疗效较高而被历代医家所习用，并尊称为“经方”，只要方证相应，往往效如桴鼓。笔者在学习经方的过程中，也对此渐有体会，下面就不揣浅陋，介绍几则应用经方的验案，以见一斑。

1 小半夏加茯苓汤合五苓散案

患某，男性，46岁。2005年3月29日初诊。患者B超查出“右肾积水，右输尿管上段结石伴梗阻，上段输尿管扩张（2.0 cm×1.5 cm）”。现症：上腹部振水声，大便干结如羊屎状。舌淡薄白而润，脉弦缓细弱。此胃有停饮，下焦湿阻之象，拟小半夏加茯苓汤合五苓散：法半夏15 g，生姜10片，茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻18 g，白术15 g，桂枝10 g，太子参18 g，3剂，水煎服。药后症减，大便已畅。但因公出差停药，前症又有反复。舌脉如前。上方太子参减为15 g，加炙内金10 g，7剂。药后诸症消失。后转他方治疗肾积水与输尿管结石。

按：患者虽检查为肾积水、右输尿管上段结石伴梗阻，但现症为上腹部振水声与大便干结，此类刘渡舟在《刘渡舟伤寒临证指要》［1］一书中所言之“水秘”也。然刘老对于水秘所出方为苓桂术甘汤与真武汤交替服用，本案则以小半夏加茯苓汤合五苓散施治，然从水饮论治，则虽二实一也。上腹部有振水声，为胃有停饮的明证。弦脉主饮，更是佐证；而脉虽弦缓，又带细弱之象，提示尚有气虚。其不可解者，大便干结如羊屎也。疑为《伤寒论》阳明篇中所说的燥屎内结之阳明腑实证，而阳明腑实证除了大便不畅外，尚有腹胀之征，此处并无。如果一方面因胃有停饮，阻滞气机，胃气因之不降，则肠腑传导也会进而因之失常。加之脾气不足，气虚则推动无力，亦是导致大便秘结的原因之一。再结合患者的B超检查结果，提示其下焦水湿停聚，故而辨为“胃有停饮，下焦湿阻”，患者虽无“眩悸”，但表现为上腹有振水声，颇类“膈间有水”之述，故选小半夏加茯苓汤，另因下焦湿阻，膀胱气化不利，脾气虚弱，故选具有助气化、健脾气的五苓散合用治之，药后果效。方仅3剂，未用通便之品，而大便即畅，经方之威，于此可窥一斑也。

2 金匮肾气丸案

患某，女性，54岁。于2011年12月26日初诊。患者体弱多病，曾因脑后时晕，查头颅CT正常。原有足冰，服某中医方好转。现右小腿“冒火”，上半身喷火之感，无汗。易于口腔溃疡，舌体胖大，苔润，脉细弱。此真寒假热，拟温潜之剂，金匮肾气丸出入：黑附片15 g（先煎），肉桂10 g（后下），熟地黄15 g，山茱萸肉30 g，茯苓15 g，生山药15 g，泽泻15 g，黄柏15 g，砂仁10 g（后下），川怀牛膝10 g（各），生牡蛎30 g（先煎），炙甘草15 g，10剂。半年后随访，右小腿冒火消失，口腔溃疡未作。

按：肾气丸一方，出自医圣张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。其中的“八味肾气丸”，即肾气丸，因药共八味，故称“八味肾气丸”，又因出自《金匮要略》一书，故又名金匮肾气丸，具有温阳补肾之功。本案虽表现为身体多处有“火”，不是“冒火”，就是“喷火”，似乎“火势”很甚，但一来久病热而无汗，且无感寒史，故既非风寒束表之热，亦非能迫汗外泄之热，所以，与实热证无关；二来，患者之舌（舌体胖大，判为阳虚，其实不是笔者独创，而是笔者学习火神派的经验而来［2］）脉明显提示有阳气不足之象，故舍症而从脉，断为真寒假热。方以金匮肾气丸，固肾阴，敛肾阳，并用牛膝与牡蛎引热下行，潜阳入阴，令真阳得充，阴寒自去，而相火自敛，不致外发为病。同时方中之黄柏、砂仁、炙甘草3药又是封髓丹一方，亦有固阴潜阳之功，可助肾气丸更好地发挥作用。

3 厚朴生姜半夏甘草人参汤案

患某，女性，41岁，因“腹胀痛间作2年余，食欲不振2月”于2008年9月1日入院，住院号17359。患者2年前始出现腹胀、胀甚则痛，饭后为甚，嗳气频仍，得嗳气及矢气后腹胀可缓解，无反酸，无恶心呕吐。曾至淮安市中医院查胃镜为慢性浅表性胃炎，并查肠镜示结肠息肉，息肉已行肠镜下治疗。2年来间断服用中药汤剂，腹胀未见明显改善。近2月来，患者自觉食欲不振，腹胀，胀甚则痛，每于傍晚时明显，夜间尤甚，伴有畏寒。有“剖宫产”史。舌体胖大边有齿痕，质淡紫，舌下青筋粗涨，苔薄白腻，脉缓弱。予附子理中汤合失笑散加味以温阳活血，理气除胀。方药为制附片30 g（先煎），炮姜15 g，党参15 g，白术12 g，砂仁12 g（后下），川朴15 g，腹皮12 g，法半夏12 g，焦楂曲各15 g，失笑散20 g（包煎），炙甘草3 g，4剂。药后畏寒较前明显减轻，仍腹胀，傍晚时明显，夜间尤甚，次晨消失。胃镜病理示：胃窦、胃角轻度慢性浅表性炎。舌脉如前，转方厚朴生姜半夏甘草人参汤加减以理气除胀，活血温阳，因住院代煎药，将生姜易以干姜、砂仁。方药为厚朴25 g，干姜15 g，法半夏15 g，党参6 g，砂仁15 g（后下），制附片30 g（先煎），失笑散20 g（包煎），炙甘草6g，5剂。2008年9月8日2诊，患者述服上方首剂后腹胀即消失，2剂因食苹果而腹胀稍起，9月7日入夜腹胀复作。9月8日出院，入晚未发，复来求方回家。询之，畏寒消失，口苦基本消失，食欲欠振，已知饥，稍难入寐，右脉稍弱。前方稍作增损：厚朴25 g，生姜15 g，法半夏15 g，党参6 g，制附片10 g（同煎），失笑散20 g（包煎），生山楂30 g，神曲15 g，炙甘草3 g，10剂。2008年9月20日电话随访，其夫代述，腹胀大减，发作不多，纳可，前方小其制。方药为厚朴18 g，生姜15 g，法半夏15 g，党参6 g，制附片15 g（同煎），失笑散20 g（包煎），焦楂曲各15 g，炙甘草3 g，14剂。半年后回访，病愈未作。

按：患者初诊时根据其腹胀于傍晚及夜间明显，舌体胖大，边有齿印，脉弱，并有畏寒，而判为中阳不足，且据舌有紫气断为兼有瘀血，似乎不错，且用附子理中汤合失笑散后，畏寒明显减轻。惟难解者，腹胀如故。细思此腹胀历经2年，诸药不效，当有隐情。再观其腹胀多嗳气，且得嗳气及矢气后则适，是脾虚中并有中焦气滞之证，而于傍晚及夜间明显者，是阴盛更碍气机运行也。故改用厚朴生姜半夏甘草人参汤以理气除胀为主，兼以温阳。本方出自《伤寒论》第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。根据经方大家郝万山教授在其视频讲课中提到的经验，用本方治疗腹胀属脾虚气滞者多验。故参考其经验以用之，并因本例有中阳不足，仍加附子以温阳。一剂即症状消失，可见确如前人所述，经方只要运用得当，收效较快。且二诊方与初诊方药味相差无几，主要在于厚朴及党参的用量不同，可见由于药物用量的变化，而使治疗出现了戏剧性的变化。惟患者不遵医嘱，自食苹果后症状又发，说明苹果之类的水果，食后一方面易于生湿，阻碍气机，另一方面易于伤寒，令中阳更损。故继守方守法，终得痊愈。另外，本案中附子的用法与一般教材上不同，没有先煎，而是同煎。这不是笔者的创新，四川杨德全先生认为小量制附子（15～20 g）不必先煎久煎，可与他药同煎30 min即可，而陈国恒则认为制附子不超过15 g勿需先煎［2］，另外，也与笔者亲身试服附子饮片有关［3］。

4 黄芪桂枝五物汤案

患某，女性，51岁，2003年10月21日初诊。有“颈椎病”史4～5年。右手背麻20余天，与活动无关。并有右肩后疼痛，但肩关节活动亦正常，晨时醒后周身微汗出，出时心烦意乱，早上有头晕，纳可，二便调，舌淡红苔润，脉弦细，左滑。此金匮所言之血痹也，拟芪桂五物汤加味：生黄芪40 g，桂枝12 g，生白芍12 g，生姜15 g，大枣7枚，当归9 g，7剂。10月31日2诊，药后有效，继进7剂。随访得知己病愈。

按：该患之右手背麻与右肩疼痛，类属西医之颈肩综合征，然治疗用药未从通经活络着手，而用黄芪桂枝五物汤者，以中医治病，多从症状表现入手以察病机，只要方证相应，则自有效。《金匮要略》云“血痹……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。其“身体不仁”，即为肢麻之谓也。本例以右手背麻为主诉，且本例苔润，脉弦细，是有气血不足，故辨为“血痹”，用黄芪桂枝五物汤以调营血，和卫阳，正是对证之方。又因其晨四五时（寅时，五行为木，在脏配肝）醒后汗出，出时心烦意乱，并有早上头晕表现，故加当归以养肝血，兼可活血通脉也。