氯膦酸二钠治疗老年肱骨外科颈骨折的效果

氯膦酸二钠治疗老年肱骨外科颈骨折的效果

许家轩袁晨曦王骏骅杨惠林邹俊

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006)

关键词〔〕肱骨外科颈骨折；骨质疏松；氯膦酸二钠

中图分类号〔〕R683.41〔文献标识码〕A〔

基金项目：江苏省骨科临床医学研究中心项目(BL2012004)

通讯作者：邹俊(1979-)，男，主治医师，博士，主要从事骨科临床与基础研究。

第一作者：许家轩(1973-)，男，主治医师，主要从事骨科临床与基础研究。

肱骨外科颈骨折占全身骨折的4%～5%，占肱骨近端骨折的90%，尤其老年人更多见〔1〕。对于合并骨质疏松老年人，在肩部外伤时，尤易发生肱骨外科颈骨折，患肩肿胀疼痛，活动受限，患侧上臂可较健侧缩短，可伴有外展或内收畸形。本研究观察应用氯膦酸二钠治疗老年性肱骨外科颈骨折的效果。

1资料与方法

1.1一般资料2012年7～12月我科肱骨外科颈骨折患者50例，其中男16例，女34例，平均年龄65.2岁。均为新鲜骨折。其中10例合并大结节骨折，4例合并肩关节脱位。诊断标准：①有轻度外伤或低能损伤病史；②伤后局部肿胀、疼痛、功能障碍、压痛和外上髁处局部软组织(伸腕肌总肌腱起点处)撕裂、出血，炎性渗出，日久不愈，从而导致了局部机化粘连、瘢痕挛缩、韧带和肌腱钙化，甚至关节功能障碍僵硬〔2〕。

1.2分组均采用手法复位和复位小夹板外科治疗。内收型骨折患者，两助手采用牵引法，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位，术者两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位。如成角畸形过大，则采用外展过尖顶法予以纠正。外展型骨折患者，采取坐位或卧位，助手采取类似于内收型骨折的处理方法。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指环抱骨折远端的内侧向外拨正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位〔2〕。治疗后随机分为两组，各25例，其中对照组平均年龄64.7岁，男6例，女19例，服用钙尔奇D(惠氏制药有限公司)，2片/次，2次/d，温开水送服，服用30 d。治疗组平均年龄65.6岁，男10例，女15例，除给予钙尔奇D口服外，还服用洛屈胶囊(金陵药业股份有限公司)，3粒/次，2次/d，温开水送服，服用30 d。服药方法：口服的首剂量应于清晨空腹水送服。常用剂量为每日1 600 mg，服药后1 h内禁止食物、水分及其他口服药。两组性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)。

1.3功能锻炼治疗中即开始功能锻炼，功能锻炼主要为握拳、屈肘、腕关节运动，2 w开始练习抬肩活动，3 w后练习肩关节各方向活动，达到临床愈合后解除外固定夹板。

1.4疗效标准①疼痛缓解情况采用视觉模拟评分法(VAS)治疗前及治疗后每1周评定1次，比较患者疼痛缓解由重度到轻度所需时间。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度；7～10分重度〔3〕。②临床愈合标准:局部无压痛，无纵轴叩击痛；局部无异常活动；X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过；功能测定：在解除外固定的前提下，上肢能平举1 kg重物1 min，连续观察2 w骨折处不变形，则观察的第1天即临床愈合时间〔4〕。③肩关节功能评分标准:按Neer评分方法评定疗效，Neer评定标准总分为100分，其中疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差〔5〕。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验及Wilcoxon秩和检验。

2结果

2.1两组疼痛缓解情况比较治疗组疼痛缓解时间〔(5.16±1.344)d〕较对照组〔(7.32±1.626)d〕差异显著(P=0.000)。

2.2两组骨折愈合时间比较治疗组临床愈合时间〔(34.96±3.020)d〕较对照组〔(41.96±3.129)d〕差异显著(P=0.000)。

2.3两组肩关节功能恢复情况比较随访时间6～15〔平均(10.2±5.2)〕个月。治疗组治疗效果优良率(80%，优9例、良11例，可4例，差1例)较对照组(36%，优4例，良5例，可14例，差2例)差异有统计学意义(Z=2.756,P=0.006)。

3讨论

研究指出，年轻患者实施切开复位内固定，老年患者则主张行非手术治疗〔6～9〕。老年人都有不同程度的骨质疏松，由于碰撞、滑倒等原因容易导致肱骨外科颈骨折。由于老年人本身内科基础疾病多，大多对患肩功能要求不高，并且肱骨外科颈骨折愈合率高，复位要求较其他近关节骨折低，即使骨折没有获得良好复位，也极少出现骨折不愈合，故治疗上多倾向于非手术治疗。

肱骨外科颈骨折多发于伴有骨质疏松的中老年患者，在临床治疗过程中，常需结合使用治疗骨质疏松的药物。氯膦酸二钠是一种强有力的破骨细胞抑制剂，其存在的作用机制包括：①抑制破骨细胞的更新，降低破骨细胞的生存期，②抑制骨表面破骨细胞的活动，③抑制破骨前体细胞到破骨细胞的分化，增加破骨细胞的凋亡，激活破骨细胞抑制因子，减少破骨细胞的活动，下调基质金属蛋白酶〔10～12〕。氯膦酸二钠是新一代不含氮类双膦酸盐的代表药物，目前已经在临床上开始运用于骨质疏松的治疗。它是一种使用方便的口服剂型，对于肾功能损害的患者，无需调整剂量。其化学结构是人工合成的焦磷酸盐化合物的类似物,性质稳定，与骨具有高度亲和力，能吸附在骨骼中的羟基磷石晶体上从而在骨骼中浓集,使破骨细胞对骨的破坏溶解被阻止，并且尚可被骨骼中的破骨细胞摄取而滞留在细胞质中，故可抑制破骨细胞的活性，从而起到抗骨质吸收溶解的作用，最终导致破骨细胞的凋亡。也可经由减少成骨细胞样细胞中的核因子κB受体活化因子配体(RANKL)表达和提高成骨细胞骨保护素(OPG)分泌而抑制骨再吸收，调控自成骨细胞到破骨细胞的信号传导。

氯膦酸二钠的不良反应发生率远优于其他处方药双膦酸盐，口服后仅2%～10%的患者可能出现轻微的恶心、呕吐、腹泻，维持短暂，耐受良好(以上副反应一般出现在高剂量的情况下)。氯膦酸二钠对于绝经后与增龄性骨质疏松患者具有明显防治效果，有明显增加骨密度的作用，对于腰背疼痛和关节疼痛症状有显著缓解作用。由于骨质疏松恶性循环的长期存在，双膦酸盐尽量长期使用〔13〕。

4参考文献

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12Neville-Webbe HL，Holen I，Coleman RE．The anti-tumor activity of bisophosphonates 〔J〕.Cancer Treat Rev，2002;28(6)：305-19．

13文玲波，杨兰平.氯膦酸二钠预防芳香化酶抑制剂引起骨丢失的临床观察〔J〕.中南医学科学杂志，2013;41(2)：171-3.

〔2014-05-14修回〕

(编辑安冉冉/杜娟)